Анатомия пандемии или тотальная слежка?

С одной стороны, Москва, похоже, нацелилась на новый цифровой прорыв: врачам и вирусологам остро не хватает точных и детализированных данных по протеканию COVID-19. С другой — в новом модуле предусмотрены разделы, названия которых откровенно настораживают: «Местоположение пациента», «Розыск — контактные лица», «Контактные лица в образовательных организациях», «Где заболели дети» и прочие, требующие, по всей видимости, тотальной слежки через системы видеонаблюдения и геопозиционирования. В департаменте информационных технологий (ДИТ) столицы заявляют, что тотальной слежки не предполагается, а новые алгоритмы анализа потока пациентов и подозреваемых носителей коронавируса позволят заранее увидеть эпидемиологическую напряженность в отдельных районах и принять «управленческие решения». Пока к новой цифровой антиковидной затее мэрии Москвы много вопросов, и главный в том, что анализ больших данных пока что не может быть объективным из-за плохого качества первичной информации, которую медики составляют нерегулярно, допуская искажения.

Цифровой медицинский контур пока призрачен

Департамент здравоохранения Москвы объявил в конце сентября конкурс на модернизацию ЕМИАС: требуется дополнить ее модулем «Мониторинг заболеваемости коронавирусной инфекцией», который будет состоять из 41 блока для более точного, чем сейчас, учета числа больных COVID-19, переболевших, а также контактировавших с ними лиц и включать много информации медицинского характера. На выполнение работ отводится больше года и 175 млн рублей. Предполагается, что информация по COVID-19 автоматически будет стекаться туда в основном по существующим каналам сбора данных ЕМИАС (поликлиники, медпункты, стационары, КТ-и ПЦР-центры, лаборатории и проч.), но будет предельно детализирована.

По мнению ряда экспертов, если в целом все удастся сделать, как задумано, то ЕМИАС в очередной раз превзойдет «материнскую» Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ), составной частью которой она является. Сама ЕГИСЗ, задуманная как некий единый медицинский цифровой контур страны, развивается с 2011 года то активно, то со скрипом. Поначалу происходила базовая модернизация медицинской отрасли, которую провели относительно быстро — за два года, оснастив почти 80% медучреждений (вместо прежних пяти‒десяти процентов) компьютерами и интернетом. В последующие годы региональные медучреждения активно разрабатывали собственные медицинские информационные системы (МИС), интегрированные в ЕГИСЗ, но многим регионам это дается с большим трудом. Основные функции ЕГИСЗ — ведение медицинской электронной карты пациента медиками (диагнозы, методы лечения и проч.), сведения о потоках пациентов и управление ими через виртуальную регистратуру, модули для финансовых расчетов по ОМС, статистические данные, реестр медучреждений и медиков и блоки для их взаимодействия, профильные рекомендации, новые официальные документы, сведения о закупках лекарств и прочие профессиональные сервисы. Но медицинская экосистема, на построение которой уже потрачено 90 млрд рублей, в полной мере заработает лишь к 2024 году (сейчас многие сервисы попросту неактивны), когда оставшиеся медучреждения дооснастят компьютерами и МИС, научат врачей с ними работать и проч.

В разных регионах МИС работают по-своему, в большинстве из них запись на прием в электронном виде пока не организована, равно как и доступ пациентов и других врачей к медицинской электронной карте, которая заполняется формально, что обесценивает ЕГИСЗ в целом. Сведения в ЕГИСЗ предполагается использовать путем анализа больших данных для выявления распространения патологий, улучшения качества лечения, точного планирования закупок лекарств, кадрового, технического обеспечения и прочего. «Но это пока трудноосуществимо, поскольку искусственному интеллекту не с чем работать. Невозможно составить внятные алгоритмы его обучения на неполных, часто противоречивых, данных, собираемых с разной степенью детализации, хронологии и прочее, — говорит директор по проектной деятельности ассоциации “Национальная база медицинских знаний” Андрей Алмазов. — Пока системы искусственного интеллекта в российской медицине могут работать только с точными объектами: это, например, результаты анализов с электронных носителей при условии их автоматизированного сбора. Например, по снимкам КТ искусственный интеллект уже определяет не только COVID-19 и его динамику, но и скрытые признаки других легочных болезней, включая онкологию».

Москва оцифровала медкарты

Другое дело столичная ЕМИАС, где бóльшая часть сервисов уже работает (управление первичной медпомощью, управление записью к врачам и на анализы, диагностикой, лабораториями, лекарственным обеспечением, кадрами и электронным документооборотом). Наиболее продвинутая опция ЕМИАС — организация электронной записи на прием к врачам, которой уже на третий год существования (в 2017-м) пользовались 97% пациентов московских поликлиник, или свыше девяти миллионов человек. Главный рекорд ЕМИАС по сравнению с другими региональными МИС в том, что очереди в поликлиниках почти исчезли, рабочее время врачей организовано более равномерно, а в целом горизонт ожидания приема врача сократился в два с половиной раза за последние пять лет.

Примерно столько же ДИТ Москвы, как оператор ЕМИАС, бился над задачей выдачи пациентам результатов анализов в электронном виде. «Цифровизация во всех сферах связана с нормативными трудностями, а особенно в зарегулированном здравоохранении, — говорит генеральный директор фонда “Цифровые платформы” Владимир Румянцев. — Сейчас вы не сможете уговорить врача выдать даже самому пациенту анализы или диагноз в электронном виде при таких болезнях, как ВИЧ, гепатит, туберкулез и тому подобное, — только лично под подпись и никогда третьим лицам». Тем не менее департаменту информационных технологий Москвы и столичному департаменту здравоохранения удалось добиться того, чтобы уже около 70 видов анализов пациенты могли получать в электронном виде. Летом прошлого года появилась возможность получать в течение четырех дней данные своих анализов и тестов на ковид.

Сделать это можно через электронную медицинскую карту (ЭМК), которая заработала еще в январе прошлого года (доступна через портал Mos.ru). По словам заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой, сегодня москвичи пользуются уже почти четырьмя миллионами ЭМК. «Количество открытых электронных медкарт увеличилось в два раза: если в 2020 году жители получили доступ к двум миллионам ЭМК, то за девять месяцев этого года — еще к двум миллионам. Всего с момента запуска москвичи воспользовались сервисом более 45 миллионов раз», — сообщила она в начале октября. В электронной медицинской карте пользователи получают доступ к сведениям о своем здоровье (диагнозы, лечение, назначения и проч.), почти все медицинские документы можно будет скачать и отправить через электронную почту или мессенджеры. Через ЭМК также удобнее записаться на прием к врачу и просмотреть данные анализов. Летом появилась мобильная версия электронных медкарт с теми же сервисами и даже бóльшим их количеством. Через специальное мобильное приложение из медкарты можно загружать в онлайн данные для медгаджетов о температуре тела, пульсе, артериальном давлении, уровне кислорода и сахара в крови. В приложении можно также настроить уведомления о предстоящих посещениях врача или оповещения об открытии записи к нему, что позволяет выбрать необходимого специалиста, удобную дату и время приема. Такой системе позавидует материнская ГИСЗ.

Оборудованием, включающим в себя тепловизоры и видеокамеры, оснащены станции Московского метрополитена

«Большой брат» не проследит за тобой

Зато с новой инициативой ДИТ по добавлению к ЕМИАС «антиковидного» модуля пока не все ясно. Например, в самый базовый среди 41 блока раздел «Общая информация о заболевших и их распределение по медицинским организациям» — будут собирать и анализировать данные об общем количестве заболевших, информацию о выздоровевших, умерших и проч. из всех поликлиник и стационаров, КТ- и ПЦР-центров, лабораторий. Но тогда возникает вопрос: зачем создавать новую подсистему, если в целом вся статистика по ковиду в Москве уже есть в той же самой ЕМИАС? В ДИТ на это «Эксперту» ответили: главным образом — для анализа больших данных и получения общей по городу картины наиболее заразных зон с целью «принятия управленческих решений» департаментом здравоохранения.

В техзадании к конкурсу при этом указано, что большинство блоков требует их увязки с общей «Базой COVID-19», которую ведет ГИСЗ Минздрава и в которую также загружает данные своего оперативного мониторинга (в том числе по Москве) Роспотребнадзор. «И снова мы возвращаемся к вопросу невозможности анализировать противоречивые данные, — подчеркивает Андрей Алмазов. — У Роспотребнадзора и ЕМИАС разные методы сбора информации, они не будут “биться” между собой. Даже в самой Москве врачи заполняют медкарты по-разному, на свое усмотрение». Заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ Фарит Кадыров полагает, что проблем с учетом заболевших ковидом много по той причине, что больных по-разному идентифицируют в медорганизациях. «Если удастся унифицировать все системы сбора первичной информации — федеральную, региональные, Роспотребнадзора и Росстата, это будет большой прорыв, — говорит эксперт. — Сейчас объективной картины нет, поскольку данные о здоровых пациентах доходят до того же Минздрава в течение четырех-пяти дней из медорганизаций, а до загсов и Росстата — почти моментально. В итоге возникают ситуации, когда, по данным медиков, пациент еще лечится, а в загсе он уже умер».

Если удастся навести порядок со сбором первичной информации, система сможет предоставить медикам уникальные детализированные сведения о больных, повторно заболевших и умерших при заражении ковидом. То есть пациентов с ковидом будут структурировать по тяжести, характеру заболевания и возрастным группам, чего до сих пор в отчетности Минздрава не было. Такой анализ позволит понять, как тяжело пациент болел в первый и второй раз, чем именно лечился, как быстро выздоровел или умер и от поражения каких именно органов. «Врачам и вирусологам остро не хватает элементарной достоверной информации: о динамике тяжелых, средних и легких больных среди разных возрастных групп, видах и причинах осложнений, — отмечает академик РАН, научный руководитель и директор НИИ вакцин и сывороток имени И. И. Мечникова Виталий Зверев. — Кроме того, до сих пор никто не видит, от чего именно умирают ковид-больные и переболевшие, причины также могут быть разные. В итоге мы не моем проанализировать, где причина в мутациях коронавируса, а где — в позднем или ненадлежащем лечении». Академик также отмечает, что врачи нередко ошибаются при диагностике: если на скорой помощи, например, при тестировании установят ковид, а в поликлинике — нет, пациента все равно могут госпитализировать, и наоборот. «Например, сейчас разворачивают вакцинацию детей до восемнадцати лет, — продолжает Виталий Зверев. — А где данные о том, как подростки переносят ее? Без них трудно понять, как будут реагировать на вакцинацию более юные пациенты».

К слову, блоков, посвященных вакцинации, в антиковидном модуле ЕМИАС нет вовсе, это объясняют наличием особого раздела на сайте ЕМИАС (хотя данные о самочувствии привитых очень интересуют врачей). А вот детям, точнее образовательным учреждениям, посвящен не один раздел. Отдельный блок будет отслеживать заболеваемость самих учеников и студентов, другой — преподавателей. Будет также особый раздел «Где заразились дети» и «Контактные лица в образовательных учреждениях». «Не совсем понятно, зачем это делают, если в школах Москвы с лета прошлого года ведут документальный мониторинг заболевших и контактировавших лиц и в случае чего целые классы сажают на карантин», — недоумевает завсектором кафедры вирусологии биологического факультета МГУ имени М. В. Ломоносова Николай Никитин.

Родительское сообщество в соцсетях эта тема взволновала, тем более что с лета прошлого года в стране началось оснащение школ видеокамерами, в том числе для выявления зараженных детей, контактировавших с другими (на первом этапе системы видеонаблюдения были поставлены в 1600 школ в двенадцати регионах, в планах обеспечить ими более 43 тысяч учебных заведений). Настораживают в антиковидном модуле ЕМИАС и такие информационные блоки, как «Текущее местонахождение пациента», «Рейтинг работы поликлиник в части розыска больных по приоритетам» и даже «Розыск — контактные лица». Впрочем, в столичном ДИТ заверили, что эта система безобидна, то есть вывешивать фото загулявших заболевших и контактных лиц (особенно детей), как на «доске позора» в МВД, никто не собирается. «Под розыском пациента при этом подразумевается комплекс мероприятий по установлению контакта с заболевшим пациентом — например, если он не явился на прием к врачу после сдачи анализов, — сообщили в пресс-службе ДИТ. — Он включает в себя отправку СМС и обзвон пациентов по указанным ими телефонным номерам с последующим выходом (выездом) врача (врачебной бригады) по названному пациентом адресу с целью проверки здоровья пациента и назначения соответствующего лечения». А слежения за пациентами, подозреваемыми на ковид, через систему городских видеокамер или геопозиционирования не планируется вовсе. «Если бы властям это было нужно, то технически это сделать несложно, физический мониторинг объекта — это сторонние сервисы, которые достаточно быстро можно интегрировать в информационные системы, — говорит Владимир Румянцев. — Но для этого надо прежде создать медицинские профили всех пациентов, то есть получить их разрешение, по сути, на слежку. В России это маловероятно. Вот в Китае и Южной Корее это сделать смогли, поскольку у них граждане доверяют государству и позволяют ему вести свои профили и отслеживать их местоположение, у нас — нет». В Китае и Южной Корее уже год почти нет случаев заражения COVID-19, в том числе благодаря строгому контролю за местонахождением граждан: видеокамеры отслеживали всех, оказавшихся в зараженной зоне, после чего их срочно тестировали. В Корее к таким системам слежения добавили и повальное тестирование населения. «У нас такое невозможно, да и вряд ли будет принято обществом, поскольку у нас сейчас контактными окажутся почти все граждане, — всю страну же не посадят на карантин, люди еще меньше будут доверять власти», — считает Андрей Алмазов. «Поэтому не вижу смысла тратить деньги на очередную информационную систему, дублирующую остальные и вносящую еще большую сумятицу в статистику», — говорит Николай Никитин.

Впрочем, в медицинском сообществе опыт столицы по информатизации здравоохранения обычно ставят в пример, поэтому за воплощением новой идеи с ковидным модулем будут пристально наблюдать. Как водится, в случае успеха столичный опыт придется тиражировать и другим регионам, причем даже в случае исхода пандемии, — коронавирус, судя по всему, станет сезонным, а система мониторинга позволит отслеживать и другие эпидемии. Вот только в случае построения цифровой архитектуры мониторинга и анализа данных без наведения порядка в их сборе от медиков телега окажется впереди лошади и не поедет.