Нетипичное лето
В Москве на пятницу, 9 июня было отмечено 6040 новых случаев заражения новой корнавирусной инфекцией. Если сюда приплюсовать Московскую область (2581), это составит приблизительно одну третью часть всех новых случаев в России за последние сутки (24 818).
После того, как в столице число новых заражений снижалось два дня подряд в начале недели, оно снова пошло вверх (это же верно и для Подмосковья и Санкт-Петербурга).
«Количество выявляемых случаев заболевания и госпитализаций все еще очень высокое, но, по крайней мере, оно немного снизилось по сравнению с пиковыми значениями недельной давности», — с осторожным оптимизмом сообщил Сергей Собянин в четверг. Тем не менее, в некоторых ковидных стационарах Москвы на сегодня задействованы 100% коек.
В явлении, уже общепринято именуемом «третьей волной», нелогичным выглядит то, что заболеваемость нынешним летом оказалась выше, чем прошедшей зимой — самым благоприятным сезоном для всякого рода респираторных заболеваний. (Есть, правда, фактор индийского штамма, но отметим, что он отнюдь не является единодушно признанной специалистами основной, и даже очень существенной, причины подъема заболеваемости).
В отсутствии такой логики, тем не менее, может быть своя собственная логика. В нее укладывается, например, сделанное в предыдущую пятницу заявление московского вице-мэра Анастасии Раковой о том, что отныне любые симптомы ОРВИ по умолчанию рассматриваются как признаки заболевания новой коронавирусной инфекцией.
Осенью и зимой, как помнят многие, порой было нелегко убедить врачей отнестись к больному, как к возможному «ковиднику». А у домочадцев больного не спешили взять ПЦР-тест.
Анастасия Ракова заявила также, что если учесть людей с бессимптомным течением болезни или тех, кто не обращался к врачу, число переболевших в столице «надо смело множить на три-четыре». Она не пояснила, почему выбран именно такой мультипликатор. Но эти слова согласуются со сделанным еще зимой заявлением мэра о том, что уже переболело больше половины (!) москвичей.
«По данным аналитики, которую мы имеем, исследований, которые проводим, больше половины москвичей переболело», — сказал Сергей Собянин 29 января 2021 года в интервью телеканалу «Россия-1» (цитата по «Интерфаксу», уточнившему, что мэр говорит о заболеваемости COVID-19).
Далее он сказал вещи, по нынешним временам почти еретические.
Сейчас, на фоне призывов к вакцинации, власти тщательно избегают упоминания того факта, что иммунитет может быть и естественным, если человек переболел коронавирусом. Вослед этому и подневольные работодатели делают вид, что болезнь - не повод не вакцинироваться (а не то «отстраним от работы»).
А в январе мэр Москвы заявлял: «Мы видим, что количество повторных заболеваний очень маленькое. Из той базы огромной, которую мы имеем, повторных заболеваний меньше 1 процента».
«По его словам, этот показатель говорит о том, что иммунитет сохраняется после болезни достаточно долго», — уточняло агентство «Интерфакс».
Ковид — это учет и контроль
Так что, у москвичей есть все основания для недоумения: если переболевших так много, а иммунитет так стоек, то нужна ли столь упорная гонка с вакцинацией? Но, как бы то ни было, эти заявления вполне подтверждают распространенное мнение о том, что осенью-зимой болевших было больше, чем зафиксировала официальная статистика. И вряд ли так было только в Москве.
Кстати, и «безсимптомность» тех заболеваний, о которых упоминала вице-мэр, это вопрос оценки: сюда могут относится как случаи отсутствия проявлений болезни, так и те, когда врач признавал чей-то чих и кашель «какими-то нековидными». К вящему облегчению больного (если только ему не было совсем плохо и он сам хотел в стационар), а также и к снижению статистики. Зимой, когда вакцина только-только стала доступна, слишком высокие показатели статистики заболеваемости могли бы испортить настроение начальству всех уровней.
С учетом этого, наблюдаемый с мая характер роста числа инфицированных (быстрый и до больших величин) может быть объяснен тем, что больных стали лучше учитывать. В рамках этой гипотезы таковое улучшение следовало бы поставить властям (вероятно, по всей России) только в плюс.
Но если оно произошло, то это означает, что нынешняя летняя волна заболеваемости не так высока по сравнению с реальной зимней (повторимся, в Москве практически официально признанной более высокой, чем на общедоступных графиках). А еще это значит, что и административный раж с прививочной кампанией мог бы быть поумереннее, в то время как сейчас его накал подогревает «принудиловку», вызывающую вопросы к ее легитимности.
«Никакого занижения не было»
Замдиректора НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Антонина Плоскирева в беседе с Expert.ru категорически отвергает гипотезу о том, что нынешний рост заболеваемости — это «обман зрения», связанный с изменением статистической методологии.
«Произошел рост абсолютного числа случаев заболеваний. Статистика здесь не при чем — она у нас собирается по методикам, которые существовали задолго до прихода Covid-19”, — гарантирует она.
Плоскирева также отвергает возможность ошибочного внесения в статистику заболеваемости коронавирусом случаев заболеваемости другими болезнями дыхательной системы, поскольку, по ее словам, в эту статистику больные попадают только после того, как диагноз Covid-19 подтвержден.
«С момента, когда пациент попал под подозрение на инфицирование коронавирусом и моментом подтверждения либо отрицательного результата ПЦР-теста проходит около суток. И только в случае, если диагноз подтверждается, этот случай вносится в статистику заболевания Covid-19, и никак иначе», — подытоживает она.
Замдиректора НИИ эпидемиологии не согласна с предположением, что нынешний всплеск числа заболевших вызван совершенствованием методики подсчета либо изменившейся административной практикой — тем, что, якобы весной 2020 года и позже какой-то части больных Covid этот диагноз не ставился преднамеренно или из-за недостаточной чувствительности тестов.
«Никакого занижения не было. Наличие положительного теста есть и было основанием для постановки диагноза Covid. В любой тест-системе всегда случаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные тесты, но процент их не настолько велик, чтобы как-то влиять на статистику в целом», — утверждает замдиректора НИИ эпидемиологии.
Показатели к госпитализации изменились
С оценками Антонины Плоскаревой не вполне соглашается руководитель лаборатории НИИ вирусологии им. Д. Ивановского, профессор Александр Бутенко.
«Когда пандемия только начиналась, чувствительность иммуноферментного анализа и ПЦР-тестирования была недостаточной для того, чтобы выявлять слабовыраженные и бессимптомные случаи течения Covid-19. Сегодня врачи в состоянии регистрировать в том числе и такие случаи. Это, естественно, создает иллюзию резкого роста заболеваемости, но именно иллюзию», — считает он.
И врачи, говорит Бутенко, за время пандемии приобрели опыт, который позволяет им сегодня делать намного меньше ложноотрицательных тестов, чем было год назад.
Тем не менее, добавляет он, статистика, показывающая рост числе выявленных случаев Covid-19, очень помогает в реальной борьбе с распространением коронавируса, потому что позволяет увидеть «спящих» вирусоносителей, которые прежде не попадали под мониторинг врачей и тем самым вносили свой вклад в возвращение эпидемии в активную фазу после некоторого затишья.
Доказать объективно правоту той или иной гипотезы крайне сложно, потому что имеющиеся данные по заболеваемости Covid-19 складываются из суммы факторов, которые невозможно сравнивать между собой, ставит точки над i завотделом здоровья Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН Алла Иванова.
«Рост числа выявленных заболеваний никого бы не волновал, если бы одновременно не выросло число госпитализаций и летальных исходов. Это, с одной стороны, может быть использовано как объективный показатель новой и более агрессивной волны коронавируса. Но, к сожалению, и этот показатель нельзя воспринимать некритично, так как показания к госпитализации тоже сейчас изменились по сравнению с теми, какие они были во время первой волны», — объясняет эксперт.
По сведениям мэрии Москвы, число госпитализаций с коронавирусом в городе составляет на начало июля около 2 тысяч в сутки. Для сравнения, в декабре 2020 года эта цифра стабильно держалась вблизи отметки 1600. Кроме того, выросли показатели смертности.
Самый резкий рост отмечен в Санкт-Петербурге, где «добавленная смертность» в первом квартале 2021 года составила 5666 человек, на 37 процентов больше по сравнению с тем же периодом 2020 года (данные по избыточной смертности появляются с временным лагом примерно в три месяца, и цифры по первому полугодию 2021 года станут известны только в сентябре). Темпы убыли населения северной столицы потрясают: за первые три месяца этого года здесь умерло 8986 человек — это на 450 (!) процентов больше, чем за тот же период 2020 года.
Всего же в России к апрелю 2021 года с начала пандемии умерло 270 тысяч человек (данные Росстата). По летальности от коронавируса и его последствий Россия удерживается на первом месте в мире по этому показателю.
Отличие первоначальных и нынешних критериев состоит в том, что год назад пациенту с коронавирусом могли отказать в госпитализации даже в тяжелых случаях, если у него при этом имелись сопутствующие хронические болезни (а у пожилых людей, которых в основном атаковал SARS COV-2 год назад, наличие таких болезней скорее норма, чем исключение). И если такой больной умирал, причиной смерти указывался не Covid-19, а именно хроническое заболевание. Именно тогда получила широкое хождение аргументация, что умереть с ковидом и умереть от ковида — две причины, не имеющие между собой ничего общего.
«Сейчас уже большинство специалистов признают, что в первые месяцы пандемии у нас происходило занижение уровня смертности от коронавируса и завышение числа смертей от соматических заболеваний. В середине прошлого года мы поэтому получили ничем не объяснимый рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Не объяснимый ничем, кроме того, что писать причиной смерти коронавирус не приветствовалось», — напоминает Иванова.
Но еще в середине 2020 года ВОЗ, а затем и Минздрав РФ издали рекомендации, согласно которым в подобных сложных случаях причиной летального исхода должен указываться именно Covid, а соматическое заболевание — как сопутствующее состояние. Это неизбежно привело к моментальному и резкому росту смертности от коронавируса — но рост этот произошел именно в статистике, а не в абсолютных цифрах, подчеркивает она.
Выявление объективной картины с ростом (или отсутствием роста) числа заболеваний затруднено еще и потому, что власти России оперируют одновременно двумя различными массивами статданных, когда речь идет о коронавирусе.
«Первый массив — это данные оперативного штаба, куда попадают все люди, скончавшиеся с положительным тестом на SARS COV-2 независимо оттого, что в конечно итоге стало причиной смерти — коронавирус или оторвавшийся тромб. Второй массив — это данные Росстата, строящиеся на заключениях посмертной аутопсии, где причины смерти четко разложены «по полочкам», — разъясняет специалист.
«Понятно, что первые и вторые данные очень сильно не совпадают, - резюмирует Иванова. - Но зацепкой к получению объективной картины в какой-то степени может служить число госпитализаций без разделения на коронавирус как “чистый” диагноз и на коронавирус как сопутствующую инфекцию. Если принять такую методологию, то следует согласиться с тем, что хотя стопроцентно утверждать, что абсолютное число заболеваний увеличилось, нельзя, не подвергается сомнению, что ход протекания болезни стал тяжелее», — резюмирует эксперт.
На языке официальной переписки
Expert.ru обратился, конечно, и к официальным инстанциям, в Департамент здравоохранения Москвы, направив туда письмо со следующими вопросами:
1) Как, по оценкам Депздрава Москвы, изменилась на сегодня диагностика ковида по сравнению с «первой волной»: стала ли лучше, тщательнее, чем было год назад? (Например, чувствительность тестов возросла, врачи стали лучше отличать ковид от других похожих по симптоматике заболеваний и т.д.) Или же в техническом плане всё было на должном уровне с самого начала и каких-то принципиальных изменений в этой сфере не произошло?
2) Сергей Собянин 29 января 2021 года заявлял, что спешить с прививками не надо, т.к. у переболевших ковидом выработался естественный иммунитет. «По данным аналитики, которую мы имеем, исследований, которые проводим, больше половины москвичей переболело. Те люди, которые знают, что они переболели — им спешить вакцинироваться сейчас нет никакого смысла, об этом говорят и врачи», — сказал Собянин. Почему произошел разворот в этой позиции на 180 градусов?
Представитель Депздрава Москвы Полина Беляева направила в редакцию Expert.ru следующий ответ:
«Ответ: С приходом пандемии в город разворачивание масштабной системы тестирования для оперативного выявления заболевших стало первостепенной задачей для Москвы. В городе была развернута единая сеть из 61 лабораторий, где на сегодняшний день проводится до 80 тыс. тестирований в сутки. За год в Москве было проведено более 23 млн ИФА и ПЦР-тестов на COVID-19.
Напомним, что Москва совместно с Роспотребнадзором единственная в России сделала обязательным бесплатное проведение ПЦР для всех людей с симптомами ОРВИ. Сейчас для ускорения диагностики пациентам на дому, а также проживающим с ними, начали дополнительно проводить экспресс-тест на антиген к коронавирусу. В случае положительного результата теста на антиген - дополнительно мазок для ПЦР исследования берется и у всех совместно проживающих лиц.
Таким образом абсолютно всем пациентам с подозрением на коронавирус по-прежнему проводится бесплатное и оперативное ПЦР тестирование.
Эпидемиологическая ситуация в городе пока остается напряженной. Это связано с распространением в Москве индийского штамма COVID-19, который фактически вытеснил все остальные. Он отличается от ранее действующих штаммов. Во-первых, он в 2-3 раза заразнее, чем «уханьский», а также он повышает риск госпитализации более чем в два раза по сравнению с британским вариантом. Во-вторых, его инкубационный период гораздо меньше – примерно 3-5 дней.
В настоящее время не существует как единой отработанной методики измерения уровня антител, достаточного для создания у человека иммунитета, так и системы оценки эффективности и быстроты адаптации антител к мутирующим штаммам вируса. В условиях, когда набирает оборот распространение индийского штамма и резко растет заболеваемость, врачи считают, что необходимо прививаться без оглядки на уровень антител. Другими словами, человек с антителами, идущий на прививку, ничего не потеряет, а только усилит свою защиту. А человек, рассчитывающий на то, что тот или иной уровень антител сможет его обезопасить, рискует своим здоровьем.
С уважением,
Пресс-служба Департамента здравоохранения города Москвы»
В какой мере это письмо отвечает на наши вопроы и недоумения? Прямо скажем, в небольшой,. Однако, во-первых, оно не опровергает нашу логику. Во-вторых, официально сформулировать точку зрения по заданной теме, очевидно, весьма непросто. Это требует более обстоятельного разговора с привлечением специалистов. Важно уже то, что выражена имеющаяся официальная позиция.
Нашли ли мы ответ на вопрос о справедливости выдвинутой в начале гипотезы: о том, в самом ли деле «третья волна» в своей природной реальности не выше зимней (в Москве) и не так высока по сравнению с ней в России? Судить читателю. При любом выводе не нужно снижать ни бдительность в отношении источников вируса, ни готовность вакцинироваться, если вы еще не болели и с момента оконачания болезни не прошло более полугода. Как раз об этом — в последней главе.
«Через полгода после окончания болезни желательно вакцинироваться»
С вопросом практического свойства — нужно ли прививаться людям, которые переболели Covid-19 менее чем полгода назад, Expert.ru также обратился в Депздав, чтобы выснить официальную позицию по данному поводу.
Представитель столичного Департамента здравоохранения Полина Беляева предоставила редакции ряд материалов, поясняющих, в том числе, что «абсолютно всем пациентам с подозрением на коронавирус по-прежнему проводится бесплатное и оперативное ПЦР тестирование», что «не существует как единой отработанной методики измерения уровня антител, достаточного для создания у человека иммунитета, так и системы оценки эффективности и быстроты адаптации антител к мутирующим штаммам вируса».
А также — что «в условиях, когда набирает оборот распространение индийского штамма и резко растет заболеваемость, врачи считают, что необходимо прививаться без оглядки на уровень антител».
И все же это не давало ответа на поставленный вопрос.
Такой ответ можно увидеть в процитированном госпожой Беляевой следующем высказывании вице-мэра Анастасии Раковой: «в условиях, осложненных присутствием такого сильного вируса, по мнению большинства специалистов, для повышения гарантии защиты через полгода после окончания болезни желательно вакцинироваться».
Из этого с достаточной очевидностью следует, что прививаться нужно не раньше, чем прошло полгода после болезни, а до того, как эти шесть месяцев истекли, прививаться, соответственно, ну нужно. Эта информация важна для переболевших людей, в том числое для тех, кому, при наличии официально подтвержденного перенесенного коронавируса, пытаются вменить в обязанность еще и получить «медицинский отвод». Для чего человеку, продолжающему, возможно, испытывать неблагоприятные последствия болезни, пришлось бы изрядно побегать.
Все же, осталось впечатление, что в столичном Департаменте здравоохранения есть связанная с коронавирусной инфекцией и вакцинацией тема, которую на официальном уровне там обсуждать по каким-то причинам не хотят или не могут. В любом случае, Expert.ru намерен в вскоре повысить как уровень определенности, так и ведомственный уровень в подтверждении отсутствия необходимости вакцинации до истечения полугода после болезни. Эта тема волнует многих работодателей и работников, относящейся к многообразной бюджетной сфере и к ряду других отраслей деятельности.
