В конце ноября Госдума обнародовала рекомендации Минздраву и Совету Федерации о разработке поправок в закон «Об основах здоровья граждан», исключающих понятие «медицинские услуги». Авторы инициативы настаивают на том, что медики оказывают именно «помощь», а исключение слова с коммерческим оттенком должно повысить престиж врачей. Практический же смысл поправок в том, что исключение слова «услуга» из законов поможет декриминализировать деятельность врачей, которых продолжают судить за оказание некачественных услуг. Мнение врачей и юристов на этот счет разделились. Некоторые считают, что исключением понятия «услуга» число уголовных дело против врачей не уменьшится, их будут судить по другим статьям Уголовного кодекса. Минздрав выступил за декриминализацию медицинской деятельности, но и за частичное сохранение понятия «услуга», иначе придется менять и тысячи подзаконных актов. Специалисты Института исследований национального и сравнительного права НИУ ВШЭ уверены, что важно не играть понятиями, суть которых для судебной практики не изменится, а повышать престиж врачей путем увеличения зарплат и обеспечения достойных условий труда.
Врачей хотят оградить от «уголовки»
Опубликованные 25 ноября рекомендации Минздраву были составлены по итогам прошедших летом парламентских слушаний, в ходе которых ректор Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, председатель Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов Петр Глыбочко предложил вывести из законодательства понятие «медицинская услуга», поскольку медики оказывают «помощь». Спикер Госдумы Вячеслав Володин с предложением согласился, сказав, что «это малое, что мы можем сделать для системы здравоохранения». Ранее многократно с таким предложением выступал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, мотивируя это желанием оградить медицинских работников от применения к ним статьи 238 Уголовного Кодекса РФ «Оказание услуг или выполнение работ, не отвечающих требованиям безопасности».
После этого в профессиональном сообществе начались жаркие споры о целесообразности законодательной инициативы. Глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Хубезов уточнил, что готовящиеся поправки должны не освободить медработников от ответственности за халатность или ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, а оградить медработников от применения к ним статьи за некачественное оказание услуг. «Мы хотели бы уйти от понятия «услуга» в отношении медицинской помощи. Вне всякого сомнения, мы оказываем помощь, а не услугу. Это один из шагов, чтобы сделать профессию врача уважаемой», — заявил Дмитрий Хубезов. Он заверил, что уже в осеннюю сессию законопроект будет принят.
Министр здравоохранения Михаил Мурашко заявил в ноябре, что консультации по теме дальнейшего применения термина «медицинская услуга» уже идут. Министр пояснил, что согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан» медицинский работник оказывает именно помощь. «Термин «медицинская услуга» означает единицу тарификации медпомощи и в большинстве случаев используется для финансово-экономических расчетов и медицинской статистики, и во избежание иной трактовки его необходимо законодательно уточнить», - сказал Михаил Мурашко. Как ранее сообщал источник «Медицинского вестника», Минздрав подготовил два варианта отзыва на инициативу. Первый предполагает частичное исключение термина «медицинская услуга». Его предлагается убрать применительно к медицинской помощи, оказываемой в рамках госгарантий (по ОМС), а также из закона «О защите прав потребителей». Но его предлагается оставить для медицинских применительно к медпомощи, оказываемой в рамках программы госгарантий. Для этого предлагается вывести «медицинские услуги» из-под действия закона «О защите прав потребителей». Второй проект предполагает полное исключение из законодательства термина «медицинская услуга» по отношению к медицинской деятельности. Минздрав сейчас ищет «золотую середину», надеясь, что исключение понятие «услуга» позволит реже применять 238 статью УК к медикам.
Плохая помощь хуже хороших услуг
Юристы же сомневаются в положительном для врачей эффекте: статья для них все равно найдется: «Для меня тоже понятие «услуга» имеет несколько коммерческий оттенок. Медики по закону оказывают помощь в рамках медицинских гарантий государства как минимум, - пояснил «Эксперту» партнер экспертно-юридической группы «Медика Пруф», к.м.н Иван Печерей. - Но изменение понятия вряд ли приведет к декриминализации деятельности медиков, поскольку суды все равно будут понимать их деятельность как услугу. Но даже если статья 238-я будет реже применяться, то могут чаще возбуждать уголовные дела по другим статьям Уголовного Кодекса». Это могут быть статьи за халатность, причинение легкого (среднего, тяжкого) вред здоровью или смерти. Кроме того, по мнению юристов, граждане не перестанут реже подавать заявление на возбуждение уголовных дел, поскольку в рамках них проводится медицинская экспертиза, которую сам пациент бесплатно получить не может. «Даже если дело по тогам проверки заявления не возбуждают, результаты экспертизы пациенты потом используют в рамках гражданского иска, что увеличивает вероятность выигрыша», - говорит Иван Печерей.
Исключение медуслуг из сферы услуг ухудшит положение самих врачей, считает и вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов. «Просто будет больше уголовных дел по другим статьям, поскольку градус недовольства граждан работой медучреждений продолжает накаляться. Вообще нет ничего зазорного в том, чтобы оказывать услугу: банкиры и страховщики не оскорбляются этим, например, - пояснил свою позицию «Эксперту» Дмитрий Кузнецов. – Это сугубо экономический термин, позволяющий начислять зарплату. А разделение государственных врачей и медиков частных клиник по терминологии (первые оказывают помощь, а вторые услуги) – чистой воды фарисейство. И помощь, и услугу оказывают и те, и другие».
По данным ВСС, в России оказывается примерно 10—12% медицинской помощи ненадлежащего качества, и сейчас такие пациенты имеют право заявить о своих правах на компенсацию ущерба. Согласно статистике Следственного комитета (СКР) РФ, в России растет количество сообщений в правоохранительные органы о преступлениях, связанных с дефектами оказания медицинской помощи. Если в 2021 году в СКР поступило 5452 сообщения от пациентов на некачественные медуслуги (так называемые ятрогенные преступления), по которым было возбуждено 1639 уголовных дел, то в прошлом году заявлений поступило уже 6248, дел было возбуждено 2095 (впрочем, обвинительным заключением завершалось в среднем в десять раз дел меньше, чем возбуждалось). По мнению главного внештатного хирурга Минздрава России, директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Амирана Ревишвили, больше всего среди специалистов, осужденных в связи с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, врачей-хирургов (40%), на втором месте — акушеры-гинекологи (21%), на третьем - анестезиологи-реаниматологи (13%).
В Высшей школе экономики полагают, что дискуссия по теме использования термина «медицинская услуга» имеет как минимум два аспекта: правовой и медицинский. Здесь считают, что правовая природа этих понятий предполагает, что понятие «медицинская помощь» органически включает в себя и услугу, выступая по отношению к ней в качестве родового понятия, определяя ее содержание и форму. «В настоящее время в профессиональной медицинской среде существует мнение, что необходимо однозначное юридическое закрепления медицинской деятельности как помощи, что позволит исключить применение нормы, предусматривающей ответственность за оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности (статья 238 Уголовного Кодека РФ) в отношении медицинских работников, - говорится в коллективном заявлении специалистов Института исследований национального и сравнительного права НИУ ВШЭ. - Социально-ожидаемой целью для профессионального медицинского сообщества является исключение уголовной ответственности врача при наступлении неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи». Однако они считают, что следует не исключать понятие «услуга» из «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» а ограничить применение статьи 238 УК РФ к медицинской деятельности с помощью правовой позиция Верховного Суда. Они считают, что юридическому сообществу предстоит разработать и нормативно закрепить критерии безопасности в медицине, так как по мнению исследователей, большинство дефектов оказания медицинской помощи не попадают в категорию «не отвечающих требованиям безопасности в медицине», о чем свидетельствует и зарубежный опыт. Например, США является лидером по количеству медицинских исков в судах. В частности, было выявлено, что в США новый медицинский иск поступает на рассмотрение каждые 43 минуты - в 3,5 раза чаще, чем, например, в Канаде. В случае принятия критерий безопасности медпомощи «будет снята острота проблемы привлечения к уголовной ответственности медицинских работников по статье 238 УК РФ, так как составообразующие признаки этой нормы в большинстве ятрогенных событий реально отсутствуют», - считают юристы Инстиута. По их мнению, наиболее перспективным с точки зрения совершенствования нормативного регулирования является не отказ от термина «медицинской услуги», а уточнение, исключающее путаницу и подмену понятий, что медицинская помощь и медицинская услуга – это одно и то же. При этом и медицинская помощь, и медицинская услуга представляют собой совокупность благ медицинского назначения, которые предоставляются исключительно по договорам. «И хотя медицинская услуга - особая разновидность профессиональных услуг, сильно отличающаяся от других видов услуг, так как она ориентирована на особое благо (здоровье человека) и всегда несет в себе потенциальный риск, для обеспечения реформирования здравоохранения необходима не законодательная фикция замены услуги на помощь, а обеспечение престижа, достойной оплаты труда медицинских работников, формирование в обществе высокого статуса врача», - уверены юристы ВШЭ.
