Сеть медицинских клиник «Медси» предлагает больным гепатитом С пройти курс лечения по принципу риск-шеринга: пациент оплачивает полный курс лечения, но фармкомпания, предоставившая для лечения препарат, получит за него деньги лишь в том случае, если пациент вылечится. Если нет, то деньги за препарат будут возвращены больному.
Соглашение о риск-шеринге у «Медси» есть с российской фармацевтической компанией «Биокад» и с американской Abbvie, которые предоставят в распоряжение клиники препараты «Альгерон» и «Викейра Пак» соответственно. «Для лечения по схеме риск-шеринга мы выбрали два направления: лечение гепатита С первого типа вируса будет проходить противовирусными таблетками американского производства “Викейра Пак”. А для лечения второго и третьего генотипа будет использоваться отечественный препарат “Альгерон” в инъекциях, содержащий пегилированный интерферон и воздействующий на иммунную систему (пегилированый интерферон — молекула интерферона, связанная с полиэтиленгликолем (ПЭГ); присоединение ПЭГ к молекуле интерферона позволяет интерферону медленнее абсорбироваться организмом, что продлевает его действие. — “Эксперт”). Эффективность таблеток “Викейра Пак” — не менее 90 процентов, эффективность “Альгерона” — до 80 процентов в зависимости от стадии заболевания», — говорит медицинский директор «Медси» и главный гепатолог Московской области Павел Богомолов. Длительность лечения «Альгероном» — 16–72 недели, «Викейра Пак» — 12 недель.
Застряли на первом генотипе
Гепатит С хронической формы — достаточно распространенное заболевание: по оценкам, этим вирусом инфицировано не менее 1% взрослого населения. «Естественное течение этого заболевания при отсутствии лечения проходит таким образом, что примерно у 15–17 процентов инфицированных через пятнадцать-двадцать лет формируется цирроз печени и дальше есть риск развития рака печени», — говорит Павел Богомолов.
Сегодня на рынке есть несколько поколений препаратов для лечения гепатита С. Первый тип — в основном устаревшие препараты отечественного производства: интерфероны в инъекциях, по сути, это имунномодуляторы. Второй тип — препараты с прямым противовирусным действием, то есть непосредственно действующие на вирус, минуя иммунную систему. Это высокоэффективные препараты с минимальными побочными действиями. Их существует уже три поколения, и на российском фармацевтическом рынке они в той или иной степени представлены. Самое эффективное — третье поколение: «Это уже не инъекции, которые нужно делать еженедельно, а таблетки, которые работают с эффективностью до 95 процентов. При этом курс лечения сократился с одиннадцати до трех месяцев», — говорит Павел Богомолов.
Именно противовирусная терапия позволяет пациенту не только остановить болезнь, но и полностью излечиться. До появления этой терапии эффективность лечения в большей степени зависела от характеристики вируса и стадии болезни: чем более продвинутая стадия заболевания, тем хуже лечение. Теперь, при наличии противовирусных лекарств, стадия болезни не имеет принципиального значения, вылечиться могут даже пациенты с циррозом печени.
Но пока что терапия прямого действия в России доступна для пациентов с первым генотипом вируса, но не со вторым или третьим. «В прошлом году компания Gilead Sciences, основной разработчик софосбувира — основы препаратов в таблетках — зарегистрировала препарат в России, но до сих пор официально не ввезла его», — говорит Павел Богомолов. Поэтому второй и третий генотипы до сих пор лечатся пегилированными интерферонами, в основном российского производства, к которым и относится «Альгерон» фармацевтической компании «Биокад». Лечение ими обойдется пациенту в сто раз дешевле, чем таблетками, но и эффективность его гораздо ниже: «Это не прорыв в гепатологии, в мире так лечили в 2003–2005 годах, но не в 2017-м году. Но поскольку это отечественная разработка и нет альтернативы, эта схема считается приемлемой и эффективной», — говорит Павел Богомолов.
Раньше на российском рынке были представлены очень дорогие иностранные пегилированные препараты, с появлением отечественного аналога они практически исчезли с рынка: «Для сравнения: один укол препарата Pegasys, швейцарского пегилированного интерферона, стоил 11 тысяч рублей. Официальная цена “Альгерона” — около пяти тысяч рублей за укол, но благодаря большим объемам закупки мы его покупаем за 2100 рублей», — рассказывает Богомолов.
Безинтерфероновые препараты последнего поколения в России пока не разрабатываются: «Это очень высокие технологии, компетенций в таких технологиях в России нет», — говорит Павел Богомолов.
Только для приверженных
В «Медси» для больных гепатитом С по программе риск-шеринга предусмотрено несколько разных курсов лечения в зависимости от генотипа вируса и стадии заболевания. Особенность лечения по риск-шерингу — работа в системе законченного случая. Это означает, что после предварительной диагностики врач точно знает, когда начинается и заканчивается курс лечения у пациента. Если лечение не помогло, «Медси» возвращает больному стоимость препарата. Впрочем, г-н Богомолов уточняет, что возврат денег осуществляется только при «соблюдении всех условий». «Под соблюдением условий подразумевается важная характеристика — compliance, приверженность терапии: своевременный прием лекарственных препаратов — таблеток или инъекций, которые проводятся в клинике. Если пациент пропускает прием препарата, то шансы на излечение снижаются, и это не наша вина. Мы же со своей стороны заинтересованы в максимально высоком качестве помощи. У нас нет гарантированного потока, как в государственных медучреждениях, мы его завоевываем своим авторитетом в том числе», — поясняет г-н Богомолов.
По программе риск-шеринга могут лечиться пациенты с любым из генотипов вируса гепатита С и практически на любой стадии болезни: «Мы на всех стадиях беремся за лечение пациента, кроме декомпенсированного цирроза печени — в этом случае речь идет уже о трансплантации органа», — уточняет Павел Богомолов.
В курс лечения помимо основного препарата входят сопутствующие, например жаропонижающие. Это связано с побочными эффектами, которые могут возникать в процессе курса лечения. Если говорить об «Альгероне», то побочных эффектов у него немало: «Это лихорадка, слабость, повышенная утомляемость, снижение веса, снижение аппетита, выпадение волос, анемия, снижения уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Лихорадка — примерно у половины больных, особенно после первых инъекций», — рассказывает Павел Богомолов. У американского «Викейра Пак» побочных эффектов в несколько раз меньше. Стоимость сопутствующих препаратов и накладные расходы пациенту не возвращаются.
С замахом на страховую медицину
Опыт риск-шеринга в лечении гепатита у Павла Богомолова уже есть. В Подмосковье больные гепатитом С получают противовирусную терапию с 1998 года (по ОМС — с 2013-го), и сейчас в Московской области в рамках ОМС по риск-шерингу уже лечатся 400 пациентов. В программе принимают участие около 50 областных клиник, как частных, так и государственных.
Первые данные по результатам лечения будут известны в марте. Ожидаемые показатели — 85% излечившихся.
По мнению Павла Богомолова, программы лечения будут интересны многим пациентам — в государственных поликлиниках больные получают устаревшие препараты с низкой эффективностью, более длительным лечением и серьезными побочными эффектами. Курс лечения по ОМС позволит многим пациентам получить эффективное лечение без денежного риска.
По ОМС средства за препарат при неэффективном лечении не получает ни фармкомпания, ни страховщик — клиника оставляет средства себе в качестве дохода: «Можно представить, что медицинская организация не заинтересована эффективно лечить. Поэтому в Московской области я создал двойной контроль. С одной стороны контроль ведут фармкомпании, которые имеют доступ к истории болезни пациентов, с другой стороны находимся мы. Все контрольные анализы делаются в МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт. — “Эксперт”)», — говорит г-н Богомолов.
«Пациент выигрывает в любом случае, потому что он получает дорогостоящее лечение. Лечение препаратом “Викейра Пак” в среднем у нас обходится в один миллион рублей, схема с “Альгероном” стоит 200–300 тысяч рублей, но она сопряжена с достаточно большим количеством побочных действий. Но если мы говорим о бесплатном для пациента лечении в государственных клиниках, то почему бы и нет», — говорит Давид Матевосов, заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии Клинического госпиталя на Яузе.
В перспективе, по мнению специалистов, риск-шеринг может быть актуален в онкологии и кардиологии, а также в лечении некоторых инфекционных заболеваний. «В принципе это интересный подход и инновация для российской медицины. Она позволяет в первую очередь увеличить количество людей, которые будут проходить лечение, во-вторых, дает возможность при неудачной терапии вернуть деньги за препарат, — считает Давид Матевосов. — Учитывая, что “Медси” будет лечить препаратом “Викейра Пак”, у которого эффективность близка к ста процентам, то сама по себе версия риск-шеринга может рассматриваться больше, как пиар-ход. Эффективность “Альгерона”, в зависимости от генотипа, — от 50 до 80 процентов».
За рубежом риск-шеринг — популярная в медицине модель. Схемы разделения рисков (risk-sharing schemes) сейчас самая популярная форма контракта при закупке дорогостоящих медицинских препаратов, которая учитывает интересы медицинского учреждения, фармкомпании и пациента. В России риск-шеринг в сфере медицины только появляется. Сеть «Медси» сейчас использует схему риск-шеринга, которая ориентируется на исход лечения. Но в дальнейшем, по словам Павла Богомолова, планируется перейти на финансово зависимую схему, когда ценообразование и сумма возвращаемых пациенту средств устанавливаются исходя из стоимости препарата. Эта схема позволяет установить ценовой порог лечения конкретного пациента и более прибыльна для клиники. «Но конечный результат будет тем же — вылечить людей», — говорит Павел Богомолов.
