Если доктор консультирует вас по телефону или в мессенджере, он делает это незаконно: согласно существующим правовым нормам, врач может оказывать медицинскую помощь только в стенах клиник, на дому или в карете скорой помощи. И даже если для многих из нас удаленное общение с доктором дело обыденное, легальным этот вид медицинской помощи может стать только в ближайшие месяцы, когда Госдума примет поправки к закону № 323, разрешающие в стране телемедицину.
Впрочем, рынок к этому давно готов. Ряд клиник и больниц обучают врачей, закупают оснащение для оказания удаленных консультаций. В интернете появляется большое число сервисов, позволяющих, формально не нарушая закон, давать пациентам медицинские консультации в чатах, по видеосвязи или по телефону. Этим рынком активно интересуются инвестиционные фонды и страховые компании.
В направлении eHealth уже давно развивается огромное число стартапов — Doc+, DocDoc, Bestdoctor, Unim и др., которые обеспечивают возможность быстро записаться к врачу, вызвать его на дом, оценить рейтинг клиник в любом районе, отправить результаты анализов врачу для оценки и т. д. Но очевидно, что все эти сервисы — стартовые площадки для того, чтобы быстро начать оказывать телемедицинские услуги, как только это станет возможным.
Эксперты посчитали, что потенциал рынка телемедицины — от пяти миллиардов рублей в год в ближайшее время до двадцати миллиардов и более в перспективе нескольких лет. По уже имеющимся оценкам и по результатам опроса населения, воспользоваться онлайн-консультациями готовы порядка 10 млн человек в год при средней стоимости этой услуги 500 рублей.
Получить быстрый ответ
Минздрав начал подготовку проекта закона совместно с инициативной группой в составе Фонда развития интернет-инициатив, компании «Яндекс» и других потенциальных участников этого рынка еще в 2015 году. По ходу обсуждений появилось немалое число скептиков как среди медиков, так и из числа пациентов, которые восприняли идею в штыки: «хипстерская медицина наступает», «уберизация медицины», «теперь оперировать будут по WhatsApp», «враги хотят истребить нашу медицину и русский народ». Однако со временем страсти поутихли, и во многих случаях стала очевидной востребованность этого направления как дополнения к обычной, традиционной медицине. Впрочем, страхи на тему «уберизации» и появления новых кашпировских привели к некоторому смягчению терминов в обсуждаемом сейчас законе: вместо понятия «телемедицина» в дальнейшем предполагается использовать термин «медицинская услуга с использованием информационных технологий».
По данным опросов ВЦИОМ и консалтинговой компании MarConsult, порядка 50% врачей готовы и заинтересованы консультировать своих пациентов удаленно, примерно 30% не хотят это делать, остальные еще не определились. Опрос врачей-педиатров, проведенный компанией «Мобильные медицинские технологии» (ММТ), показал, что хотят заниматься онлайн-консультированием 70% из них. Из неформальных бесед с врачами следует, что около двух третей из них уже консультируют своих пациентов удаленно, с помощью телефона, почты и мессенджеров.
В каких же случаях сегодня может использоваться и даже уже развивается телемедицина? На первое место эксперты ставят различные острые случаи, когда пациенту нужно срочно получить консультацию относительно того, как ему действовать прямо сейчас. Быстрая связь с врачом также востребована в случае заболевания детей, поскольку они, особенно в первые годы жизни, часто нуждаются во врачебной консультации и не всегда есть необходимость или возможность везти ребенка в поликлинику. Еще один круг потенциальных клиентов телемедицинских сервисов — хронические больные, у которых не происходит ничего нового, но нужно поддерживать связь с врачом или просто получить от него рецепт (введение электронных рецептов — важный пункт в обсуждаемом сейчас законе); часто такие больные пропускают визиты к врачу из-за нежелания тратить на это время и силы, что зачастую негативно сказывается на здоровье и приводит к тяжелым последствиям. Важным рабочим инструментом телемедицина может стать для фельдшерских пунктов, которые во многих регионах заменили обычные поликлиники, а также для жителей регионов, где медицинская помощь мало доступна (именно этим отчасти объясняется активность Минздрава в продвижении закона о телемедицине). Кроме того, большой объем запросов от пациентов связан с получением второго мнения от врача по уже установленному диагнозу или с целью получения диагноза по результатам обследований.
Станислав Сажин, создатель профессионального сайта «Доктор на работе», считает, что телемедицина позволит существенно оптимизировать многие организационные моменты во врачебной практике: «Например, вы пришли к врачу, он вас отправил на обследования и анализы. При наличии телемедицины вам незачем возвращаться к нему на повторный прием, стоять в очереди и так далее — врач может вам отправить диагноз и выписать лечение удаленно. Или, например, в Америке, где труд и время врача стоят очень дорого, распространена практика, когда все свои жалобы пациент сообщает медицинской сестре еще до приема, удаленно, и тогда врач уже не теряет времени на опросы, а сразу приступает к осмотру».
В России сейчас официально разрешены и работают некоторые виды телемедицины. Например, уже много лет применяются на практике дистанционные консилиумы между врачами. К этому виду консультирования прибегают как многие частные, так и государственные клиники, особенно если речь идет о получении второго мнения от врачей ведущих специализированных центров и НИИ. «Несмотря на распространенность этой практики, вопрос ответственности за результаты лечения законодательно не прописан, по существующим негласным правилам ответственность несет лечащий врач, который обратился за дистанционной помощью коллег», — говорит Александра Орехович, руководитель направления «Регулирование новых нефинансовых рынков» Фонда развития интернет-инициатив. Но в этом есть противоречие, считает Григорий Бакунов, руководитель сервиса «Яндекс. Здоровье»: необходимость в консилиуме обычно возникает тогда, когда врач, который находится около пациента, недостаточно компетентен. И тем более это касается фельдшера в глубинке, который вовсе и не врач, а медработник. Ожидается, что все эти вопросы также будут прописаны в новом законе.
Еще одно активно развивающееся направление телемедицины — получение заключения от врача по имеющимся документам и результатам анализов. Так, сервис UNIM предлагает услуги проведения анализов и получения заключения докторов для онкологических больных. По словам Станислава Сажина, законность этой услуги обеспечивается тем, что пациент обезличен — врач имеет дело только с анализами и их результатами.
О полноценном же развитии телемедицины можно будет говорить лишь тогда, когда врач сможет напрямую общаться с пациентом.
Что-то типа того
Условно всех игроков, которые так или иначе присутствуют на рынке или активно готовятся к выходу на него, можно разделить на три группы. Первая — компании, специализирующиеся на ИТ-сервисе и на создании медицинских платформ. Одна из наиболее продвинутых сегодня на этом рынке — ММТ, которой принадлежат ресурсы «Педиатр 24/7» и «Онлайн доктор». Первым был запущен сервис «Педиатр 24/7», ему удалось «выстрелить» во многом благодаря поддержке проекта авторитетным российским педиатром Леонидом Рошалем, который помог компании с методологией организации медицинских консультаций и контролем за их качеством.
Потенциально к этой же группе игроков можно отнести и интернет-ресурс «Доктор на работе» — профессиональную сеть, объединяющую порядка 500 тысяч пользователей-врачей по всей стране. Ее создатели уже работают над тем, чтобы превратить «Доктора на работе» в некую платформу для проведения телемедицинских консультаций.
Вторая группа — это собственно лечебные учреждения: больницы, клиники, которые могут и уже планируют предоставлять услуги телемедицины (некоторые из них уже открыто пишут на своих сайтах о предоставлении таких услуг).
И наконец, третья группа — крупные компании в области ИТ и телекоммуникаций, которые, имея определенный трафик посетителей, решили на его базе развивать телемедицинское направление. Например, в ближайшие месяцы «Яндекс» на своей платформе «Яндекс. Здоровье» запускает онлайн-консультации; компания МТС работает над ИТ-платформой для проведения консультаций пациентов сети клиник «Медси» (и МТС, и «Медси» входят в АФК «Система»). Активно интересуется этой темой и Mail.ru, развивающая свою платформу «Здоровье Mail.ru». Безусловно, третья группа игроков имеет преимущества в охвате аудитории, которую она может привлечь, в то время как первая и вторая группы компаний могут быть предпочтительны для потенциальных клиентов целевой направленностью и бóльшим контролем качества предоставляемых консультаций.
На сегодня наибольший практический опыт в предоставлении консультаций, аналогичных телемедицинским, есть у сервиса «Педиатр 24/7» компании «Мобильные медицинские технологий». ИТ-платформа, созданная компанией, позволяет соединить пациента с врачом в течение трех минут в любое время дня и ночи. «За прошлый год у нас в пять раз увеличилось число клиентов и мы прошли рубеж в 14 тысяч проведенных платных дистанционных консультаций — такого результата нет ни у кого на рынке. В этом году, я думаю, вырастем еще в три-четыре раза по количеству консультаций. При этом наша база пользователей исчисляется десятками тысяч человек, и в этом году мы планируем достигнуть рубежа в сто тысяч консультаций», — говорит Денис Юдчиц, генеральный директор ММТ.
Как правило, бизнес-модель существующих телемедицинских сервисов выглядит следующим образом. Компании — разработчики сервиса договариваются с клиниками о привлечении их врачей для проведения онлайн-консультаций. Они совместно проводят обучение врачей, поскольку услуга требует наличия у них определенных навыков, и организуют систему контроля за проведенными консультациями. Оплата услуги, которая также осуществляется онлайн, делится между клиниками и провайдером по заранее оговоренному тарифу.
Чтобы остаться в рамках закона, врачи, оказывающие сегодня онлайн-консультацию, не могут ставить диагноз и назначать конкретное лечение, поэтому часто такая услуга называется консультативной, информационной или услугой по снятию тревожности. Зачастую набор произносимых врачами фраз выглядит весьма нелепо: «С симптомами вроде вашего обычно рекомендуют использовать такую группу лекарств, в которую входит, например, следующий препарат». Эти оговорки нужны не потому, что врач не может принять решение, а для того, что защитить его от судебного иска. «Врачи проходят тщательное обучение на предмет того, что можно говорить пациенту, а чего нельзя, чтобы действовать в рамках закона. Грань здесь очень тонкая. Если формулировки будут неаккуратными, у любого пациента появляется возможность подать на врача в суд. По словам врачей, самое сложное — не иметь возможности назвать пациенту диагноз, когда тот абсолютно очевиден», — говорит Григорий Бакунов из «Яндекса».
Самый важный момент в этой схеме связан с тем, что в нашей стране не лицензируется частная практика, а только медицинские учреждения, поэтому онлайн-сервисы заключают договоры только с клиниками, которые и несут ответственность за консультацию.
«Мы собираемся открыть свою клинику, обычную, с кабинетами, оборудованием, главврачом. Но вместо того, чтобы принимать пациентов, будем делать удаленную медицинскую консультацию. Клиника сможет заключить договоры с врачами в различных регионах. Это законная схема», — говорит Станислав Сажин, создатель социальной сети «Доктор на работе».
Провайдеры, создающие интернет-платформы для телемедицины, ведут переговоры в основном с частными клиниками. «С телемедициной мы планируем стартовать с частными клиниками — им легче в короткие сроки привлечь врачей, обучить их и так далее. Но мы готовы работать и с государственными клиниками, при этом пока даже не рассчитываем на деньги ОМС», — говорит Григорий.
Задача компаний-провайдеров и медучреждений — организовать контроль за качеством консультации. «Мы работаем только с медучреждениями. Поэтому ответственность врача при заочном консультировании такая же, как и на очном приеме, — говорит Денис Юдчиц. — Врач, который становится участником наших сервисов, проходит несколько этапов отбора как в своем медучреждении, так и внутри нашей службы. По каждому врачу у нас есть детальный профиль. Вы можете посмотреть данные о его образовании, профиль врача, специализацию, посмотреть его дипломы, все сертификаты. Зачастую, даже приходя на очный прием, вы не знаете этой информации о враче».
По словам Дениса Юдчица, работа врача проходит несколько уровней проверки. «Мы идем по пути саморегуляции, чтобы создать определенные протоколы. Возможно Минздрав, в дальнейшем в рамках ОМС сможет опираться на наш опыт формализации медицинских услуг». Для работы в сервисах «Педиатр 24/7» и «Онлайн доктор» привлечены врачи из ведущих клиник Москвы и Санкт-Петербурга, однако порядка 85% обращений за консультацией поступает из регионов. В настоящее время компания ММТ работает не только в России, но и имеет сервисы в Таджикистане, Армении, на очереди — Казахстан и Белоруссия.
Много вопросов в связи с возможным распространением телемедицинской практики сегодня вызывает тема хранения и распространения персональных данных пациентов. По уже существующим в других странах правилам врач после консультации составляет электронный протокол заочного приема (он хранится у провайдера), пациент получает к нему доступ и может использовать по своему усмотрению. В связи с этим встает вопрос об идентификации пациента (идентификацию врача обеспечивает провайдер) и его контроле за своими данными. «Вы должны очень точно контролировать, куда отправляется ваша медицинская информация, — говорит Григорий Бакунов. — Как мне кажется, многие пользователи недопонимают, насколько медицинская информация чувствительна для пациента, какое давление на него можно оказать, зная его медицинскую историю. Мы не выступаем сторонниками полной либерализации этого процесса — цена ошибки очень высока, но выступаем за то, чтобы упростить процедуры. Например, в рамках, скажем, портала госуслуг пациент мог бы загрузить свои медицинские данные в личный кабинет. И на каждое обращение к его данным он получал бы СМС о том, что такой-то врач хочет получить доступ к его информации. Пациент со своей стороны говорит “да” или “нет”».
В этом же ряду стоит и проблема выдачи электронных рецептов. «Тема электронных рецептов очень сложная, поскольку у нас запрещена доставка лекарств, все равно нужно пойти в аптеку. В аптеке в обязательном порядке должен быть интернет, чтобы верифицировать твой электронный рецепт. Человек должен быть тоже идентифицирован как обладатель этого электронного рецепта, — объясняет Григорий Бакунов. — Тем не менее я думаю, что мы придем к тому, что врачи смогут выписывать электронные рецепты, как это происходит во многих странах, где развивается телемедицина».
Стандарты или интуиция
Основной аргумент противников телемедицины состоит в том, что врач обязательно должен видеть пациента, его глаза, цвет кожи, психосоматические реакции и т. д., чтобы понять, что с ним происходит. Однако в последнее время убеждения у многих врачей стали меняться: по их словам, в 80% случаев им не обязательно видеть пациента, достаточно описать симптомы и показать результаты обследований (наверное, это произошло под влиянием не только технологий, но и реформы здравоохранения, когда врачу на прием отводится 12 минут, врач все время пишет, потому что завален отчетностью, и в лучшем случае за эти 12 минут один раз посмотрит на пациента). В пользу онлайн-консультаций говорит и тот факт, что в 80% случаев пациенты обращаются к врачу со стандартными, наиболее распространенными заболеваниями. «Сегодня интуитивное понимание состояния пациента по выражению глаз и психосоматическим реакциям доступны лишь одному суперквалифицированному врачу с огромной практикой из тысячи рядовых врачей», — считает Григорий Бакунов. К тому же в последнее время и государственные, и частные клиники идут по пути жесткой стандартизации оказания лечебной помощи — врач должен действовать строго по алгоритму. И если он «поведется» на цвет кожи и не станет прибегать к стандартным предписаниям, то потом может и пострадать за свою самодеятельность. По протоколу врачу даже легче работать.
Тем более что более эффективному проведению онлайн-консультаций сегодня способствуют и производители всевозможных девайсов для удаленной диагностики — стетоскопов, приборов для диагностики состояния ЛОР-органов, для самостоятельного снятия пациентом ЭКГ и др. Все данные измерений через специальные приложения в телефоне можно в режиме реального времени пересылать врачу.
Например, российская компания «Нордавинд» год назад вышла на рынок удаленной диагностики с кардиофлешками для снятия ЭКГ сердца. За полтора года компания продала более десяти тысяч устройств по всему миру, в немалой степени благодаря агрессивной ценовой политике — в России прибор стоит в рознице три с половиной тысячи рублей. «Мы не только предложили рынку самые бюджетные в мире приборы для мониторинга работы сердца, но и создали законченную экосистему, включающую облачный сервис “КардиоОблако”, на который любой пользователь со своего смартфона или планшета может отправить данные, полученные одним из наших приборов, и за небольшую плату — 390 рублей — получить мнение реального врача-кардиолога о состоянии своей сердечно-сосудистой системы. Мы работаем над тем, чтобы предоставлять пользователям возможность выбора, отправлять заявку реальному доктору или его “электронному коллеге” — кардиоботу. Такая услуга будет предоставляться по подписке и будет стоить существенно дешевле услуг реального врача», — говорит Илья Свирин, генеральный директор ГК «Нордавинд»
Впрочем, многие специалисты относятся к перспективам самостоятельного применения этих девайсов и точности этих показаний с большим сомнением — не каждый пациент в состоянии приложить в нужное место стетоскоп или правильно зафиксировать электроды для проведения ЭКГ. Тем не менее рынок приборов для мониторинга здоровья очень динамично развивается, и не исключено, что новые изобретения будут еще более простыми в использовании и совершенными.
Сэкономим на госпитализации
Вопрос ценообразования на рынке телемедицинских услуг пока остается открытым. Компании и медучреждения только со временем смогут нащупать верную ценовую стратегию — это будет зависеть от качества привлеченных врачей, потенциального охвата аудитории, специфики запросов и т. д. «У нас есть определенные тарифы, по которым консультация оплачивается нами медучреждению. И эти тарифы рыночные, ни о каком дисконте речи не идет, особенно если рассматривать консультацию узкопрофильных специалистов. Ведь к ним, как правило, обращаются уже с пакетом документов, исследований, и такой прием, по сути, равноценен очному приему. Стоимость онлайн-консультации узкопрофильных специалистов, работающих по расписанию, для всех регионов составляет 800 рублей и выше; есть тарифы 1200 и 2100 рублей — цена зависит от уровня специалиста. Стоимость консультации дежурных терапевтов и педиатров фиксированная — 800 рублей. Цена консультации дежурного врача нашего сервиса ниже, чем цена очного приема дежурного врача в коммерческих клиниках», — комментирует Денис Юдчиц.
В проекте, который сейчас разрабатывает сеть «Доктор на работе» с привлечением врачей по всей стране, планируется, что расценки будут превышать тарифы ОМС в регионах. «Цены будут отличаться от региона к региону от одной специальности врача к другой. Например, в Москве средняя стоимость приема будет 250 рублей, а в Челябинске — меньше ста рублей», — говорит Станислав Сажин.
«По нашим расчетам, цена консультации терапевта должна варьироваться в пределах от 300 рублей (примерно столько получают клиники от ОМС за первичный прием) до 800 рублей (минимальная стоимость первичного приема в коммерческих клиниках), — говорит Григорий Бакунов. — Телемедицинская услуга всегда будет как минимум не дешевле, чем прием у хорошего врача в государственной клинике. Мне кажется, что это довольно справедливый подход к ценообразованию. Мы будем стараться со временем держать цену как можно более низкой, потому что смысл этой услуги — в ее доступности».
Большой потенциал в плане повышения доступности услуг связан с вовлечением в проекты регионов и региональных клиник. «Московские врачи в среднем получают на треть больше, чем в соседних регионах. При этом квалификация врачей в регионах зачастую бывает не ниже, а местами и выше, чем в столичных клиниках», — говорит Денис Юдчиц.
Ожидается, что с принятием нового закона возникнет и тарификация услуг врачей, которые дают консультации в рамках консилиумов, в том числе в государственной медицине. «По закону дистанционные консилиумы между врачами у нас разрешены, но совершенно не прописано, кто, сколько и куда за это платит, — говорит Александра Орехович из Фонда развития интернет-инициатив. — Некоторые регионы — их четыре — взяли на себя смелость и стали тарифицировать эту услугу как отдельную, то есть консультирующий в этих регионах врач может получить деньги».
По словам Александры Орехович, с точки зрения эффективности телемедицина позволит сэкономить средства на госпитализацию и стационарное лечение, лечение запущенных случаев. Так произошло в США, где телемедицина развивается с начала 2000-х и количество госпитализаций за прошедшее время сократилось на 58% (больше только в Нидерландах — на 63%). А вот число первичных обращений должно возрасти, и, соответственно, затраты на это вырастут. «Скорее всего, общие затраты медучреждений в перспективе нескольких лет снизятся», — считает эксперт.
Если для американского рынка вопрос эффективности телемедицины для пациентов и клиник очевиден, то в России пока сложно прогнозировать ее уровень. Для пациента консультация может быть экономически эффективной, если она обошлась ему дешевле очного визита к врачу и позволила как можно раньше начать лечение и уберечься от опасных последствий и бóльших затрат, если бы болезнь затянулась. Для врача наличие телемедицины позволяет экономить время на повторных визитах, а также зарабатывать на удаленных консультациях, которые он раньше оказывал бесплатно. У медучреждений появляется возможность экономить на административном персонале и на продвижении своих услуг на рынке.
Параллельно с формированием телемедицинских платформ на рынке уже началось включение телемедицины в полисы добровольного страхования и соцпакеты компаний для сотрудников. «Сначала мы опробовали телемедицину на сотрудниках нашей компании, — говорит Григорий Бакунов из “Яндекса”. — Одна из проблем заключается в том, что работнику не всегда комфортно общаться с врачом на рабочем месте. Поэтому мы сейчас думаем внутри компании поставить такие закрытые кабинки, вроде телефонных будочек, в которых сотрудник сможет дистанционно пообщаться с врачом. Там же, скорее всего, будут и всякие средства дистанционного мониторинга, чтобы сотрудник мог тут же температуру померить, давление».
По оценкам специалистов, замена обычной страховки на телемедицинскую (или введение телемедицины как части страховки) позволит существенно ее удешевить. На эту идею уже с готовностью откликаются страховые компании. «В прошлом году мы выпустили совместный с компанией “ВТБ Страхование” продукт “Детский доктор” — страховой полис, который сейчас предлагается во всех филиалах ВТБ24 и пользователям услуг “ВТБ Привилегия”. В ВТБ24 мы продаем базовый продукт, включающий в себя только удаленные консультации. Продукт для “ВТБ Привилегии” включает в себя как удаленные консультации, так и возможность очного посещения врача. Сейчас по всей стране уже десятки тысяч людей приобрели эти полисы. Мы активно эти продукты продвигаем — ездим по разным конференциям, по регионам, где слышим, что у людей просто нет возможности попасть к врачу, потому что его там нет. Помимо этого мы с рядом других федеральных страховых компаний запустили свои продукты, которые предлагаются, например, в Бинбанке, Почта-банке. По деньгам это очень выгодно для потребителя: если консультация дежурного терапевта у нас стоит 800 рублей, а цена приема у узкопрофильного специалиста доходит до 2100 рублей, то телемедицинскую страховку сегодня можно приобрести за пять-семь тысяч рублей с неограниченным числом консультаций за год. Таким образом, сегодня мы создаем новый рынок», — говорит Денис Юдчиц.
Как и в любых стартапах, первые, кто начнет развивать этот рынок, смогут получить наибольшую прибыль. По оценкам экспертов, маржинальность бизнеса после того, как окупятся инвестиции, может доходить до 40%. Потенциально высокая маржинальность уже привлекает к этому рынку большое число инвесторов, в том числе инвестиционных фондов. Например, этим рынком активно интересуется Фонд развития интернет-инициатив, который уже инвестировал в такие проекты в области digital health, как Bestdoctor.ru, Izitherm.ru, Unim.su, Knopka24.ru, Medsolutions.ru; фонд Baring Vostok (является соинвестором сервиса по вызову врача на дом Doc+), Институт развития интернета (недавно объявил о создании сети телемедицинских экспресс мини-поликлиник в торговых центрах). Недавно также прошла информация, что Сбербанк намерен выкупить онлайн-сервис для поиска врачей и записи к ним на прием DocDoc.
Огромный потенциал в плане роста емкости телемедицинского рынка может открыться при продвижении услуг в страны ближнего зарубежья, а также в развитые страны, где стоимость медицины очень высока. «Мы ограничены тем, что наши врачи в основном говорят лишь на русском языке. Но есть огромный спрос на медицину со стороны стран СНГ, есть большие диаспоры за рубежом — это десятки миллионов человек, для них юридически вы имеете полное право назвать диагноз и оказать медицинскую услугу. Например, человеку, который живет на Брайтоне и говорит только по-русски, довольно сложно пойти к американскому врачу. К тому же это очень дорого. Поэтому он может за существенно меньшие деньги получить удаленную консультацию у российского врача», — говорит Григорий Бакунов.
