Клиники пластической хирургии сдают лицензии, а пластических хирургов увольняют. Это стало следствием вступления в силу нового приказа Министерства здравоохранения № 298н от 31 мая 2018 года, утвердившего новый порядок оказания профильных услуг пластической хирургии. Обновленный свод правил появился после нескольких случаев гибели пациенток клиник эстетической хирургии и направлен на то, чтобы повысить качество предоставляемых услуг и снизить риски пациентов, связанные со всевозможными осложнениями и даже летальным исходом.
Этой весной в московских клиниках пластической хирургии за три месяца погибли семь пациенток, три из которых оперировались в клинике «Медланж». Как показало вскрытие, пациентки «Медланжа» погибли от инфицирования бактериями рода клостридий. Попасть в организм они могли двумя путями — с некачественными препаратами или через недостаточно стерильное оборудование.
Почему так случилось, есть разные версии, но в большинстве случаев это связано с низкой квалификацией врача и системой организации и контроля проведения операций. «Правилами безопасности начали пренебрегать врачи и пациенты, операции стали проводить где попало. Распространена ситуация, когда врач арендует операционную на пару часов — там нет никакого контроля и ответственных», — говорит пластический хирург Тимур Хайдаров. Принцип арендной работы широко распространен за рубежом. Например, в США, которые считаются одной из ведущих стран по услугам пластической хирургии, кабинет пластического хирурга представляет собой холл, кабинет, в котором врач проводит прием, и небольшую перевязочную, а операции выполняются в крупных клиниках на договорной основе: больница получает деньги за пребывание пациента в стационаре, а хирург — за выполненные операции. Дальше врач ведет наблюдение за пациентом в своем кабинете. Такая система работы считается эффективной и доходной за рубежом и у нас в стране. Но, видимо, в России есть своя специфика.
Три главных правила
Исходя из причин смертности пациентов можно сделать вывод, что в отечественной пластической хирургии, вероятно, имеются проблемы с качеством препаратов, оборудованием и ответственностью. В новых правилах никак не регламентируется контроль за качеством препаратов. Зато они в корне меняют три главных аспекта пластической хирургии: квалификационные требования к пластическим хирургам, техническое оснащение клиник и сам подход к эстетической хирургии.
Что касается первого пункта, то новый порядок подразумевает, что пластический хирург должен соответствовать классификатору специальностей. То есть пластическим хирургом теперь может быть только специалист, окончивший клиническую ординатуру по пластической хирургии, которая в России появилась лишь года два назад (до этого специальности «пластический хирург» у нас не существовало). Как правило, врачи проходили государственную переподготовку в течение пяти-шести месяцев и получали сертификат. Его действие новый указ отменяет и вводит обязательное прохождение ординатуры по пластической хирургии. По некоторым данным, в России ее прошли около 50–60 врачей. Ситуация парадоксальная: в соответствии с новым порядком профессора с многолетним опытом автоматически лишаются возможности оперировать — им на смену приходят вчерашние выпускники вузов. Получается, что новый закон достиг совсем не той цели, которую преследовало Министерство здравоохранения: утверждая новые правила, ведомство намеревалось повысить качество оказываемых услуг пластической хирургии и минимизировать риски пациентов, в итоге же риски заметно возросли. «Серьезные специалисты лишатся возможности оперировать, а молодые врачи, не имеющие никакого опыта, но прошедшие ординатуру, — смертность пациентов у них как раз и вызвала необходимость в принятии нового приказа — такую возможность получат», — подытожил Дмитрий Петровский, пластический хирург, врач-онколог Ярославской областной клинической больницы и МЦ «Центр диагностики и профилактики». После того как у хирургов кончатся действующие сертификаты, они будут вынуждены оставить свою деятельность и уйти на несколько лет в ординатуру. «В следующем году мне необходимо будет продлевать сертификат пластического хирурга, и в клинической ординатуре я, доктор медицинских наук со стажем двадцать лет, буду смотреться непонятно. К тому же, если человек уйдет на несколько лет в ординатуру, он не будет совершенствовать свой навык и потеряет его», — говорит Дмитрий Петровский. Впрочем, не все клиники дождались добровольной отставки специалистов и начали увольнять своих оперирующих хирургов, не дожидаясь репрессий со стороны Росздравнадзора. «Уволили людей, которые проработали сорок лет в Институте красоты, это ведущие хирурги России: Сергей Кулагов, Валерий Израилов», — рассказывает Таир Алиев, пластический хирург.
Серьезные изменения претерпели и требования к техническому оснащению клиник и отделений пластической хирургии: в перечень необходимого оснащения попали сложные лаборатории и оборудование, что стало сейчас для клиник основной головной болью. В обязательном наличии подобного оборудования у многих клиник нет необходимости. «Закон недоработан, и от него пострадали клиники, которые соответствовали прошлым требованиям, у них был достаточный минимум всего для обеспечения безопасности», — говорит Тимур Хайдаров.
К тому же на оборудование требуется несколько десятков миллионов рублей. Самые затратные статьи — лаборатория, трансфузиологический кабинет, развернутая реанимация, рентгеновские аппараты. Но даже если средства на оборудование клиники найдут, то встает другая проблема — размещение, ведь большая часть клиник расположена в жилых зданиях с ограниченной площадью, а на новые отделы и оборудование необходимо дополнительно около 600 кв. м. В итоге получается, что соблюдать все требования способны сегодня только большие больницы с широким спектром категорий операций, в том числе сложных реконструктивных, и наличием серьезного оборудования. И от этого опять-таки напрямую пострадает качество услуг — небольшие клиники, которые останутся на плаву, будут заинтересованы закупать самое дешевое оборудование, чтобы продолжать свою деятельность. Государственные больницы также не имеют возможности приобрести дорогое оборудование: согласно ФЗ о закупках № 44, аукцион на поставку выигрывает тот, кто предложит минимальную цену, а это оборудование низкого класса диагностики и обслуживания. Покупать качественное оборудование смогут только большие частные клиники, не ограниченные 44-м законом.
Но это еще не всё. Помимо квалификации и технического оснащения, напомним, изменился и сам подход к эстетической хирургии: если раньше пластические операции проводились по желанию пациентов, то сейчас выполнение пластической операции должно происходить по решению врача, основанному на необходимости проведения конкретной операции для коррекции конкретного дефекта во внешности. «Хирург должен найти дефект, который необходимо исправить. А если он дефекта не видит, то обязан пациенту отказать. Если пациенту сделать большие губы или увеличить молочные железы, он может подать в суд на хирурга и этот суд выиграет», — поясняет Дмитрий Петровский.
Следует отметить и то, что новые правила априори были предложены как универсальные: они должны соблюдаться всеми клиниками и отделениями пластической хирургии. Это, мягко говоря, не совсем корректно, поскольку клиники пластической хирургии делятся по классам. К первому классу относят кабинеты или клиники, которые проводят простые операции, не требующие стационара. Ко второму классу — клиники, которые проводят простые операции и операции средней сложности. К третьему классу — большие клиники или больницы с отделением пластической хирургии, где проводят широкий спектр операций не только по эстетической хирургии. Большинство клиник в России относятся к первому и второму классам. В этих клиниках значительная часть оборудования, заявленного в новом документе, не используется. Получается, что спектр услуг и перечень оборудования у клиник каждого типа разные, а правило для всех одно. При этом сейчас уже можно сказать, что новым правилам не смогут соответствовать 95% клиник, которые по этой причине оказались под угрозой закрытия. И часть этих клиник уже закрылась: в регионах, по данным хирургов, 50% клиник пластической хирургии прекратили свою деятельность.
Новые правила приведут к переделу рынка, когда в России останутся фактически только крупные частные медицинские корпорации и государственные больницы, которые откроют у себя отделения пластической хирургии. Но все они сосредоточены в основном в больших городах, поэтому значительная часть пациентов будет приезжать из регионов, при том что количество койко-мест в больницах сокращается. Кроме того, нынешние условия в государственных больницах по большей части не отвечают требованиям пациентов пластической хирургии. Для того чтобы клиенты обращались к отечественной пластической хирургии, государственным больницам придется вложить в инфраструктуру отделений пластической хирургии значительные средства, размер которых мы не беремся оценить. Наиболее вероятно, что в таких условиях состоятельные пациенты будут делать выбор в пользу зарубежных клиник.
Вернуться к решению задачки
Новые правила, разработанные Минздравом, были утверждены в начале лета, а о том, что пластические хирурги с ними не согласны, стало понятно только на днях, когда один из представителей сообщества, Таир Алиев, заявил в своем блоге, что новый приказ Минздрава привел к повальному закрытию клиник и увольнению хирургов. Еще больше этот процесс активизировался после проверок клиник по стране Росздравнадзором. Таир Алиев призвал коллег собрать рабочую группу, которая разработает алгоритм исполнения нового порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Ведь новому документу не могут в полной мере соответствовать даже большие государственные больницы.
Основное требование пластических хирургов — доработать правила, пересмотреть ряд пунктов, поскольку в целом идею нового закона пластические хирурги оценивают положительно. «Клиники будут в большей степени соответствовать стационару, и не будет повода говорить, что для оказания помощи какого-то оборудования не было в наличии. Клиники, которые не имели права на стационарное лечение, а только на амбулаторное, и человека выписывали в день операции, хотя он должен был остаться в стационаре, будут вынуждены закрыться или обеспечить себя мощностями», — объясняет Таир Алиев.
Согласен с коллегой и Тимур Хайдаров: «Бывают несчастные случаи, например такой распространенный, как аллергическая реакция на анестезию, переходящая в анафилактический шок. В условиях оборудованной клиники, где есть реанимация и интенсивная терапия, можно решить этот вопрос».
Пластические хирурги готовы поддержать новые правила, но они в корне не согласны с предложенной переоценкой квалификации врачей, ведь если в этот пункт не будут внесены поправки, большая часть пластических хирургов будет вынуждена сесть за парты, чтобы пройти ординатуру пластической хирургии. «Зачем тогда государство вводило государственную аттестацию при переквалификации хирургов?» — говорит Таир Алиев.
Что касается оборудования, то требования к нему хирурги признали избыточными; они предлагают расширить список необходимого оборудования, исключая дополнительные лаборатории, дорогостоящие аппараты вроде МРТ или рентгена. «То, что предлагается в новых правилах, хорошо только для тех клиник, которые выполняют весь спектр операций, в том числе сложные реконструктивные, которые действительно требуют серьезного оборудования», — говорит Дмитрий Петровский. Перечень оборудования необходимо соотнести с классом клиники: первому классу — минимальное оборудование, третьему — расширенный перечень.
Подход к эстетической хирургии тоже не остался без внимания: операции по изменению внешности не могут проводиться исключительно по рекомендации врача, исключая желания пациентов. Ведь эта отрасль развивается на желаниях своих клиентов улучшить внешность, на такие заказы приходится свыше 80% операций. И спрос на операции постоянно растет: по данным аналитического центра Vademecum, за 2017 год в стране было проведено почти 158 тыс. эстетических вмешательств, а совокупные затраты пациентов составили 12,3 млрд рублей. С 2013 по 2017 год этот сегмент отечественного рынка медуслуг вырос на 33%. Самыми популярными операциями считаются маммопластика, ринопластика, блефаропластика, липосакция и отопластика.
