Национальный приоритетный проект «Здоровье» на 2019–2025 годы стартовал стремительно. Меньше года назад президент издал указ о том, что нацпроекту быть, затем один за другим прошли совещания на высшем уровне с участием президента, премьера, министров, губернаторов — и уже в конце октября состоялось заседание Госсовета, посвященное основной цели нацпроекта — модернизации первичного звена здравоохранения (поликлиники, участковые, фельдшерские пункты и прочее). Сегодня это основная боль здравоохранения. На долю первичного звена приходится львиная доля всех медицинских госуслуг, оно ближе всего к населению, но именно здесь положение дел в последние годы приблизилось к катастрофическому. Число медучреждений в малых и крупных городах сократилось, в полутысяче поселений вообще нет доступа к поликлиникам или фельдшерским пунктам, получить помощь от узких специалистов во многих населенных пунктах стало невозможно, медики продолжают массово сбегать от маленьких зарплат, а оставшиеся устраивают протесты. Очереди в поликлиниках увеличиваются, как и расходы граждан на платную медицину, недовольство населения государственным здравоохранением стремительно нарастает.
По итогам Госсовета было принято решение утроить запланированные по нацпроекту средства на модернизацию первичного звена здравоохранения, чтобы решить проблему раз и навсегда. На эти деньги прежде всего построят недостающее количество поликлиник и фельдшерских пунктов, а также попытаются сократить дефицит врачей, повысив им зарплату и нарастив целевой бюджетный прием в вузы. В общих чертах эти меры разумны, но в медицинском и научном сообществе считают, что для достижения целей нацпроекта по повышению уровня нашего здоровья и продолжительности жизни ежегодные расходы на здравоохранение следует увеличить как минимум вдвое.
Куда все съезжает
Владимир Путин на заседании Госсовета 31 октября в Светлогорске не скрывал своего недовольства тем, что прежние реформы здравоохранения привели к провалу в самом массовом и базовом его сегменте — первичном звене, где граждане получают до 80% медицинских государственных услуг. «…У нас происходит какой-то разрыв между усилиями, предпринимаемыми из федерального центра, хорошим, позитивным эффектом, и тем, что происходит после этого, — заявил Владимир Путин. — Это всё куда-то потом съезжает. Смотрите, что у нас было в 2005–2007 годах: мы тогда не только занимались реконструкцией, капитальными ремонтами и оборудованием, но и… доплачивали врачам, специалистам в первичном звене… Где теперь эти зарплаты? Где эти деньги в “первичке”?!» Как выяснилось, этого пока не понимает никто.
В России после проблемных 1990-х начали серьезно реформировать здравоохранение только в 2006 году, когда заработал первый одноименный нацпроект и на медицину впервые дополнительно выделили заметные средства — свыше 607 млрд рублей. В то время ситуация с охраной здоровья, как казалось, накалилась до предела: в поликлиниках люди томились в очередях; в больницах медпрепараты покупали за свой счет, лечась при этом либо за взятки, либо в коридоре; «скорая» если доезжала, то не всегда довозила, а врачи массово уходили торговать на рынки или создавать свои частные клиники. Стартовые демографические условия удручали: ожидаемая продолжительность жизни снизилась с 1996-го почти на 2,3 года (до 65,4), число умерших сильно превзошло число родившихся, так что самих россиян стало меньше на 4,3 млн человек (всего 144,3 в 2006-м). В том нацпроекте акцент был сделан на создание высокотехнологической помощи. За несколько лет в стране появилось более дюжины крупных федеральных медицинских центров, а вместе с ними и возможность лечить сложные болезни и делать уникальные операции. Огромный рывок был сделан в трансплантологии и других узких специальностях. Во многих регионах возвели перинатальные центры, а также областные онкологические, кардиологические центры и без счета фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) на селе. Десятки тысяч медучреждений оснастили лучшим оборудованием, на две трети обновили парк «скорой помощи» и впервые начали устанавливать томографы. Врачам и медперсоналу, особенно участковым и фельдшерам на селе, впервые начали давать целевые надбавки из бюджетов различных уровней, так что в среднем за четыре года их зарплаты выросли в номинальном выражении в 2,2 раза. Как это ни странно, почти сразу же улучшились количественные показатели: выросли рождаемость и число исцелений от сложных болезней, смертность снизилась, а ожидаемая продолжительность жизни увеличилась почти до 68,5 года, а уже через три года год - до 70,2, чем достигли исторического максимума позднего СССР (70,1 лет). С 2013 года врачам по указу президента начали повышать зарплату до уровня 200% средней по региону, а среднему медперсоналу — до 100%. В последующие годы пусть в меньших объемах, но продолжали оборудовать клиники и поликлиники, строить ФАПы, передвижные медпункты, наращивать объем перевозок санитарной авиацией и многое другое.
Однако общий эффект оказался обратным. Несмотря на огромные вливания в высокотехнологичную медицинскую помощь, в целом мощности здравоохранения не прекращали уменьшаться и с 2015 года ужались в два раза: с 8859 до 4390 учреждений в прошлом году. Амбулаторий стало меньше в четыре с половиной раза, врачей стало в полтора раза меньше необходимого, среднего медперсонала — почти вдвое. Рождаемость за последние четыре года снизилась на пятую часть, что наряду с высокой предотвратимой (которой можно было избежать) смертностью привело к убыли населения почти на четверть миллиона человек. Заболеваемость населения, несмотря на прежние успехи, продолжает расти в среднем на процент в год, с начала 1990-х она увеличилась на 51%, а в последние шесть лет резко возросло и количество смертей от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний из-за позднего выявления их в первичном звене. Собственно, поэтому к первичному звену теперь обращены взоры чиновников.
Реформы пальцем в небо
Нацпроект «Здоровье», направленный на восстановление первичного звена в 2019–2025 годах, стартовал в этом году с беспрецедентным изначальным объемом финансирования — 1,73 трлн рублей. После заседания Госсовета министр финансов Антон Силуанов заявил о возможном увеличении финансирования именно первичного звена на 550 млрд дополнительно к тому, что есть. Всего нацпроект включает в себя восемь направлений, самые капиталоемкие из которых — «Борьба с онкологическими заболеваниями» (969 млрд рублей), «Развитие системы оказания первичной медицинской помощи» и «Обеспечение… квалифицированными кадрами» (изначально на обе программы планировалось 228,6 млрд, перед Госсоветом добавили 150 млрд рублей, после возможно увеличение еще на 550) и «Развитие детского здравоохранения» (211,2 млрд рублей), что тоже связано с «первичкой». Кроме того, государство будет дополнительно развивать цифровизацию здравоохранения, бороться с сердечно-сосудистыми заболеваниями, продолжать выстраивать сеть национальных исследовательских центров и наращивать экспорт медицинских услуг. Главная же цель — добиться тотального охвата населения страны качественной первичной медицинской помощью и повышения к 2024 году ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) с нынешних 73,2 года до 78. Основные способы достижения цели — масштабное строительство недостающих медучреждений, привлечение новых кадров за счет повышения заработной платы медиков и увеличения количества целевых бюджетных мест в медицинских вузах и колледжах.
С масштабами проекта еще только предстоит разобраться. Министры и главные врачи в регионах судорожно выявляют места, где недостаточно медучреждений, составляют паспорта объектов, которые следует вновь возвести, или отремонтировать, или снести и построить снова. Составляют паспорта недостающего оборудования с указанием износа действующего, проводят ревизию лекарств. Наконец, изучают свою же местную систему оплаты труда, дефицит или избыток конкретных специалистов, чтобы в конце ноября представить в правительство результаты анализа — чего именно и кого конкретно им не хватает.
Оказывается, всего этого прежде ни Минздрав, ни сами регионы толком не делали. «Действительно, разрыв между федеральным уровнем и региональным, тем более муниципальным, в системе здравоохранения колоссальный, — говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. — На уровне главных врачей у многих своя система учета медицинских услуг, своя система оплаты труда, вплоть до черной бухгалтерии, на уровне местных властей нет четкого планирования и нормального финансирования размещения поликлиник. Региональные министры — креатура губернаторов, они не докладывают Минздраву об истинном положении дел, которое по разным причинам приходится скрывать, и так далее».
Пока что у Минздрава есть лишь общее представление, что не охваченными доступной медпомощью остаются 488 населенных пункта страны (в прошлом году их было на сотню больше), как минимум восемь тысяч зданий (почти десятая часть всего фонда государственного здравоохранения) находится в аварийном состоянии и требует сноса, реконструкции или капитального ремонта, среди них есть те, что возводились и модернизировались по первому нацпроекту. Чтобы закрыть эту потребность и начать латать дыры в городах, по словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, только на этот год по нацпроекту предусмотрено создание 390 ФАПов и врачебных амбулаторий, половина из которых уже построена (скорости ведомства на этот раз тоже впечатляют). К 2022 году в регионы поставят более 1300 мобильных медицинских комплексов, соорудят энное количество вертолетных площадок с пополнением парка авиатехники для удаленных северных регионов. Но сколько и какой инфраструктуры понадобится далее — скоро должны сказать губернаторы.
Неудачная финансовая реформа
Сейчас становится ясно, что негативные тренды в отрасли стали нарастать после внедрения одноканального финансирования отрасли через систему ОМС. «В 2011 году госклиники и ФАПы начали переводить на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, после чего и началось их повсеместное недофинансирование, стали больше прежнего разбегаться врачи, — уверен заслуженный экономист России, экс-министр здравоохранения Владимир Гришин. — Когда президент в 2012 году распорядился повысить зарплаты врачам до двойной средней зарплаты по региону, все начали говорить о необходимости увеличения госфинансирования. Но страховщики сказали, что резервы госклиники могут найти у себя, дескать, они неэффективно расходуют средства, — вот тогда начались более активные закрытия клиник и увольнения врачей». Речь идет об официально объявленной правительством программе оптимизации здравоохранения, по которой регионы также перераспределили нагрузку с мелких поликлиник у дома в удаленные районные и межрайонные, сосредоточив в них дефицитных узких специалистов. В результате были закрыты сотни поликлиник с их тысячами подразделений, а врачей перетасовали или распустили. В результате наиболее удачливые мигрировали в крупные города, а те, кто остался на местах, работают почти при старой зарплате с двойной-тройной нагрузкой. Главврачи объясняют это нехваткой денег в федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
Начиная с 2012 года все средства на здравоохранение (включая зарплату врачей, содержание учреждений и покупку препаратов) начали проходить через страховые компании, которые по закону о медстраховании наделены функцией распределителей средств фонда ОМС между медучреждениями и контроля за ними. Они проверяют наличие оказанной услуги и после передают медучреждениям положенные за услуги деньги, собираемые в ФФОМС из отчислений работодателей (5,1% фонда оплаты труда). Доходы фонда стабильно росли с 2012 года (почти до двух триллионов рублей в этом году), как и прибыли страховых медицинских организаций («дочки» крупных страховых компаний), которые получают 1,5% от переданных средств плюс доходы от наложенных на госклиники штрафов. Например, в прошлом году сумма штрафов составила около 25 млрд рублей (средняя годовая зарплата полумиллиона медработников). Такая мотивация была внедрена с подачи финансово-экономического блока правительства, который уверен, что штрафы позволят повысить качество услуг госклиник до уровня частных. «Когда мы были на бюджетном финансировании, мы могли сделать сложную дорогую операцию и были уверены, что нам это компенсируют. Потом это стало невозможно ввиду слишком низкого тарифа по ОМС на трудные случаи лечения, — говорит бывший главврач Московской городской онкологической больницы № 62 Анатолий Махсон. — Перейдя на одноканальное финансирование по ОМС, мы сразу больных вылечили больше и сделали больше операций, но денег получили почти вполовину меньше, в том числе из-за штрафов».
На следующий год Анатолий Махсон ушел в частную сеть клиник «Медси», до сих пор возглавляет там онкологическое направление. И ушел далеко не только он. Частная медицина вообще получила серьезный импульс к развитию из-за оптимизации медучреждений и врачей в госсекторе. Число частных клиник с 2012 года почти удвоилось, и если еще десять лет назад на их долю приходились считанные проценты в ОМС, то теперь — уже треть. Все больше отчаиваясь вылечиться в государственных клиниках, граждане обращаются в частные: расходы домохозяйств на лечение и покупку лекарств выросли за шесть лет с 514, 5 млрд до 641 млрд рублей, по данным Росстата. Главный врач ООО «Евромед клиник» Александр Абдин говорит, что частные клиники несколько лет назад начали оказывать услуги по ОМС даже по тарифам ниже себестоимости, чтобы только наработать практику работы с дотошными страховщиками. «Понимали заранее, что при таком недофинансировании госклиник и низких тарифах ОМС в госсекторе медуслуги будут сокращаться вслед за уменьшением числа медучреждений и врачей, — говорит он. — Так и вышло: далеко не все смогли выжить, особенно в сельской местности, где конкуренция в принципе невозможна». Тарифы на медуслуги ниже себестоимости, потому что особенность нашей системы такова: сколько есть денег, столько и делят на всех на все виды услуг по приоритетам.
То же самое с подушевым нормативом: поликлиники должны получать по базовому тарифу в среднем по России 20 тысяч рублей в год за каждого прикрепленного пациента. Собранные средства составляют основу фонда оплаты труда (до 70%) медучреждений и покрывают расходы на материалы в медучреждениях. «Для сельских территорий норматив занизили так, что регион вынужден перекидывать средства с городских клиник, отнимая у них часть зарплат, чтобы содержать ФАПы в малонаселенных пунктах, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Федор Тумусов. — Поэтому мы будем настаивать, чтобы вновь позволили финансировать муниципальные клиники напрямую из местных бюджетов за счет федеральных дотаций». Того же попросили губернаторы и главные врачи на Госсовете. По их мнению, из-за низкого тарифа на медуслуги по ОМС и бог знает как рассчитанного для малонаселенных пунктов подушевого тарифа в большинстве регионов сорвалась программа повышения зарплат медикам.
На примере прошлого года смешанная структура финансирования здравоохранения выглядит таким образом: из 5,1 трлн рублей потраченных на здравоохранение средств свыше 670 млрд были выделены напрямую из федерального бюджета (содержание федеральных медцентров, дотации регионам, инвестиции в стройки и оборудование и проч.). Около 2 трлн рублей — средства ОМС, еще 1,2 трлн потратили на местное здравоохранение и вкладывают в ОМС за своих социально незащищенных и безработных граждан региональные бюджеты. Остальное — расходы граждан и компани на частную медицину и лекарства. Схема регулярно «плывет», потому что регионы не всегда вносят достаточно средств в ОМС, поскольку перекидывают собранные налоги на дофинансирование своих бедствующих сельских клиник, направляя туда и часть подушевых поступлений, отнятых у своих же городских медучреждений.
Со следующего года расклад слегка изменится: больше расходов госбюджет и — при его поддержке — регионы возьмут на себя. Верника Скворцова уже заверила, что внесенные недавно в закон об ОМС поправки позволят финансировать первичное звено из фонда как наиболее приоритетное; кроме того, государство взялось полностью напрямую финансировать дорогую высокотехнологичную медпомощь (около 50 млрд рублей в год), ослабив давление на ФОМС (до этого часть средств на ВМП оплачивалась за счет ОМС). Также вывели из фонда в федеральный и местный бюджеты финансирование программы выплаты подъемных приезжающих на село врачам (до полумиллиона рублей каждому) и предусмотрели через ОМС новые награды врачам, добавили средств на онкологию (около 100 млрд рублей). Поскольку к 2021 году бюджет фонда вырастет до 2,5 трлн рублей, можно ожидать, что тарифы на медпомощь увеличатся (на многие виды они уже поднялись до адекватных). Систему оплаты труда сделают для всех регионов единой, доведя обязательную долю оклада до 55% (местами он ниже трети).
Надо вдвое больше
«Сейчас не самое подходящее время что-либо структурно менять в модели финансирования здравоохранения – по ОМС или по бюджетной модели. С этим можно разобраться потом. Надо просто единожды влить в систему столько средств, сколько требуется на точечные цели - увеличение зарплат медперсоналу и закупка в больших объемах лекарств, — говорит руководитель высшей Школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), д.м.н. Гузель Улумбекова. – У нас в 2018 году государственное финансирование здравоохранения (за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней) в расчете на душу было в 1,9 раз ниже, чем в «новых» странах ЕС, которые близки к России по уровню экономического развития (соответственно 1670 и 880 долларов, оцененных по паритету покупательной способности - ППС). А если оценивать по доле ВВП, то в РФ госрасходы на здравоохранение составили всего 3,2% ВВП, а у них 5%». По расчетам ВШОУЗ, за предыдущие годы расходы на здравоохранение даже сократились, а дополнительных средств, направляемых на Нацпроект «Здравоохранение», все равно будет недостаточно. «Госрасходы на здравоохранение с 2012 по 2018 год в текущих ценах выросли на 40%, - считает Гузель Улумбекова – однако, если посчитать в ценах 2012 года, то есть с учетом инфляции, то они даже сократились на 4%». То же самое с реальной заработной платой врачей: в текущих ценах она за шесть лет она выросла на 78%, в постоянных ценах – всего на 25%, а у среднего медицинского персонала рост оплаты труда в постоянных ценах произошел всего на 8%. С 2019 по 2022 год государственные расходы со всеми дополнительными вложениями в постоянных ценах вырастут всего на 8% и максимально достигнут только 3,6% ВВП, даже не дотянут до целевых 4,7-5%.
Во ВШОУЗ по специальной математической модели посчитали, что в России ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), которая является главным критерием здоровья населения, на 37% зависит от благосостояния граждан, на 33% - от образа жизни, особенно от потребления алкоголя, и на 30% - от уровня финансирования здравоохранения. Кстати, за последние годы рост ОПЖ в РФ был обусловлен именно реализацией антитабачного и антиалкогольного законодательства и снижением младенческой смертности. На основе полученных данных специалисты посчитали, что для достижения к 2024 года целевого ОПЖ в 78 лет, дополнительно к 1,7 трлн рублей, предусмотренным на нацпроект «Здравоохранение», потребуется еще 5 трлн (то есть по сути годовое бюджетирование всей системы здравоохранения) в ценах 2018 года за шесть лет. В среднем - это по 820 млрд рублей ежегодно, что почти равно прямому годовому федеральному бюджету на здравоохранение. Причем это при соблюдении условий, что финансово-экономический блок обеспечит рост ВВП на 4%, а потребление алкоголя снизиться на 40%. Если эти условия не будут обеспечены, то средств потребуется еще больше. ВШОУЗ рекомендует треть дополнительных средств направить на ликвидацию дефицита медицинских кадров и повышение оплаты их труда, еще почти столько же - на лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях. Остальное – на реализацию специальных программ (например, по снижению смертности и заболеваемости от инфекционных болезней) и материально-техническое обеспечение центральных районных больниц – оплота медицины на селе.
И только результате такого повышения государственного финансирования здравоохранения, оно составит к 2024 году 5% ВВП. «Это как раз тот уровень государственного финансирования здравоохранения, который сложился в новых странах ЕС, и где ОПЖ уже сегодня составляет 78 лет. А требовать от регионов увеличения продолжительности жизни граждан без дополнительных средств – все равно, что требовать от истощенного больного сдачи норм ГТО, - рассуждает Гузель Улумбекова. – Мы можем построить новые больницы, оснастить их новейшим оборудованием, но если сохраниться дефицит врачей (а его ликвидация напрямую связана с увеличением оплаты их труда), если будет недостаточно средств на современные лекарства и расходные материалы, если профессора вузов продолжат получать невысокие заработные платы, то ожидаемого эффекта не будет». С такой точкой зрения согласны практически все опрошенные нами врачи, ученые и депутаты. Равно как и с тем, что в стране есть ресурсы для удвоения госрасходов. «Многие из них уже много раз перечисляли: введение прогрессивной шкалы налогообложения на сверхбогатых, профицит федерального бюджета, растущий резервный фонд и прочие меры, - говорит Владимир Гришин. – Недавно ВОЗ выдала рекомендации всем странам ОЭСР повысить расходы на здравоохранение на один процентный пункт ВВП уже сейчас, а не за шесть лет, поскольку медпомощь становится все технологичнее и дороже, да и потребность в ней растет в связи со старением населения. Но почему-то никто на Госсовете президенту об этом не доложил». При эффективном использовании дополнительные средства вернутся сторицей. Это и снижение смертности граждан трудоспособного возраста, соответственно сохранение их вклада в экономику страны, и снижение напряженности в обществе.
