Практически каждый наш соотечественник сталкивался с необходимостью «отблагодарить» врача за проделанную работу или «простимулировать» его хорошо ее сделать. В последние двадцать лет это явление в медицине приобрело тотальный характер. Как правило, больше всего в этом деле «преуспевают» государственные медицинские учреждения. В городах врачам несут деньги, в селах — натуральные продукты. Чем крупнее и именитее медучреждение, тем вероятнее, что стоимость подарков от населения окажется выше. С приходом коммерческой медицины неформальные платежи, казалось бы, должны были исчезнуть, но нет: персонал частных клиник зачастую тоже делает все возможное, чтобы повысить собственный доход. Студенты-медики уже на втором-третьем курсе вузов активно обсуждают, в каких клиниках помимо официальной зарплаты больше поток доходов от пациентов.
Между тем специалисты, недавно собравшиеся на обсуждение темы неформальных платежей в медицине в московском центре «Благосфера», уверены: коррупционная модель — это наследие прошлого, необходима смена парадигмы взаимоотношений пациентов и врачей. И прежде всего начинать рассматривать эту тему должны не Минздрав или правоохранительные органы, а сами врачи.
Дело пары минут
Имидж современных докторов в России находится на самом низком уровне. «Недавно я летел из Томска в Москву. И мой сосед в самолете, узнав, что я онколог, вывалил на меня кучу эмоций по поводу взяток и вымогательства со стороны моих коллег, хотя я даже ничего не спрашивал. Мне было очень неприятно», — рассказывает хирург-онколог, соучредитель образовательного проекта «Высшая школа онкологии» Вадим Гущин, ставший инициатором обсуждения темы неформальных платежей в медицине.
У Гущина две цели. Первая — начать разговор об этом. «Мы должны обсуждать на своих форумах не только научные вопросы, но и вопросы зарплат, справедливости. Что эффективно с точки зрения нашего конечного продукта — благосостояния пациентов, а что, наоборот, совсем непродуктивно. Это совершенно нормальные обсуждения в профессиональной среде. Если же находишься в такой ситуации со здравоохранением, которая сложилась сейчас в России, то любой врач хочешь не хочешь попадает в коррупционные схемы. Многие врачи прямо говорят: выбить из пациентов так называемую благодарность — это дело пары минут», — говорит он.
Вторая цель — образовательная. «Я фокусируюсь на обучении ординаторов Высшей школы онкологии. За последние четыре года совершенно бесплатно потратил на эту программу больше тысячи часов своего рабочего времени. Мне совсем не безразлично, с чем столкнутся мои выпускники. И совсем не хочется, чтобы вместе с теми профессиональными навыками, которые мы даем, молодые специалисты применяли бы коррупционные схемы», — говорит Вадим Гущин.
Пока что далеко не все врачебное сообщество поддерживает Гущина. К примеру, когда он предлагал обсудить тему неформальных платежей на одной из медицинских конференций, организаторы ему отказали. Впрочем, некоторые коллеги соглашаются, что обсуждать тему необходимо. «Это довольно смелая тема, и очень здорово, что ее поднимают. Возможно, мы сейчас делаем первый шаг к тому, чтобы осознать эту систему, которая сама себя воспроизводит», — говорит директор службы помощи онкологическим больным и их близким «Ясное утро» Ольга Гольдман. «Обсуждение неформальных платежей в медицине — первое, о чем следует сегодня вести разговор, обсуждая реформу российского здравоохранения. В дальнейшем именно это может послужить толчком, который качественным образом изменит существующую модель отечественной медицины», — говорит врач-невролог Павел Бранд.
Хорошего врача народ прокормит
Считается, что неформальные платежи в медицине в нашей стране появились с легкой руки наркома здравоохранения Николая Семашко. Его спросили: как же мы будем финансировать нашу новую, красивую советскую медицину? Денег нет, деньги нужны, чтобы вкладываться в промышленность. Семашко ответил, что хорошего врача народ прокормит, а плохие врачи нам не нужны. Таким образом государство фактически дало добро на становление системы товарно-денежных отношений между врачами и пациентами.
В свою очередь, советский народ воспринимал неформальные платежи в медицине как вариант нормы, ведь в царской России вся медицина была платной. Вместе с тем в Конституции СССР была закреплено, что медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно. С экстренными случаями так и произошло: за приезд машин скорой помощи плату действительно не брали. Что же касается прочих случаев, особенно связанных с хроническими заболеваниями, то за их лечение врачей было принято благодарить деньгами или натуральными товарами.
Система неформальных платежей настолько укоренилась в умах врачей и пациентов, что, к сожалению, мало кто себе представляет, что бывает по-другому. Вряд ли в нашей стране найдется человек, которого удивил бы специальный тариф для рожениц: если на свет появился мальчик, то за него платят вдвое больше, чем за новорожденных девочек. В основном неформальные платежи распространены там, где сразу виден результат работы врачей: в стоматологии, хирургии и т. п.
Особенно явно система поборов расцвела в перестроечные годы, когда наиболее предприимчивые врачи на дверях своих кабинетов чуть ли не официально вывешивали распечатки плакатов с фразами «Хирурги цветы и конфеты не пьют» или «Хирурги не пьют», намекая на денежную форму благодарности.
До середины 2000-х за неформальные платежи практически никого не наказывали, разве что в случаях, когда люди откровенно вымогали деньги за проведенные медицинские вмешательства. Да и тогда подобное чаще всего оставалось без последствий, поскольку любые платежи от пациентов считались нормой. Было разделение: взятка — это когда ты вымогаешь, а благодарность — когда несут добровольно. Причем последнее до сих пор многие врачи воспринимают как положительное явление.
Поддержать врача
Ключевая проблема, которая порождает неформальные платежи в медицине, — дефицит доверия. Пациенты не доверяют врачам, поэтому выстраивают с ними доверительно-денежные отношения. «Они не верят, что врачи будут добросовестно работать, вежливо общаться, сделают все как требуется. Но главное, не верят, что все нужное сомкнется воедино, потому что для этого требуется кто-то, кто будет все это специально крутить. Так устроена медицинская система в России», — говорит профессор, содиректор программы гендерных исследований Европейского университета в Санкт-Петербурге Анна Темкина. Для сравнения: рейтинг доверия населения к врачам в Швеции составляет более 90%, в России — 4%. Это значит, что из ста пациентов в России за вторым мнением к другим врачам отправятся 96 человек.
Нередко благодаря неформальным платежам заработки врачей в государственных медицинских учреждениях оказываются выше, чем в частных клиниках. «Развивая хирургическую службу в нашей сети клиник, я как-то попробовал договориться с двумя маститыми хирургами, — рассказывает Павел Бранд. — Предложил им 300–400 тысяч в месяц. Они говорят: “Нам это неинтересно, у нас сейчас выходит вдвое больше”. Я удивился: неужели государство стало так много платить? Они ответили: “Нет, государственную зарплату мы даже не снимаем с карточки. Считайте, в среднем у нас тридцать операций в месяц. Каждый пациент после операции заносит от десяти до тридцати тысяч рублей, хотя мы не просим. Бывает, пара человек уходит не заплатив, но такое случается крайне редко”».
Благодарности врачам можно условно разделить на три типа. Первые — «от души», обычно они разовые. К примеру, был сложный перелом, одни врачи наложили гипс, но неправильно, поэтому их коллегам пришлось переделывать работу. Следовательно, пациенты искренне благодарят последних в денежном или натуральном эквиваленте. Или роды. Даже если женщина первый и, как она считает, последний раз приходит в определенный роддом, то зачастую она настолько рада появлению ребенка, что благодарит акушеров и весь медперсонал. Причем многие пациенты говорят так: если им запретят благодарить врачей вообще, то они будут делать подарки вне стен клиники.
Второй тип благодарностей — рационализаторский, он имеет отношение больше к заделу на будущее — что называется, подстелить соломку. Особенно часто его используют те, кто страдает хроническими заболеваниями. Вдруг придется обратиться с подобной проблемой снова, а так они уже знают, что могут прийти к конкретному специалисту на постоянной основе.
И наконец, третий тип благодарностей — дань традициям. Особенно абсурдно это выглядит, когда за медицинские вмешательства уже заплатили в кассу, будь то в государственной клинике или в частной. Многие пациенты понимают, что можно было вовсе не давать дополнительных денег и никто ничего не сказал бы. Однако пациентам говорят, что «все так делают», «так принято», причем давление идет не столько со стороны медицинского персонала, сколько от родственников и знакомых.
Ничего предосудительного
Почему же врачи берут деньги с пациентов? Нехватка денег на жизнь, трудно прокормить себя и семью — наиболее популярная причина, которую называют в профессиональном сообществе. Особенно за неформальные платежи как за спасительную палочку хватаются молодые специалисты. «Представьте ординатора, который получает стипендию семь с половиной тысяч рублей, а за общежитие нужно заплатить семь тысяч. Слава богу, если у этого ординатора есть родители, которые помогают самым необходимым. Но молодому ординатору хочется в этой жизни чуть-чуть больше, чем кров и еда. И благодаря платежам пациентов, к примеру, у него нет необходимости заниматься переводами в ночное время, хотя он может прекрасно знать английский. Ординатор может полностью посвящать себя работе, изучению онкологии и прочего, а не заниматься поисками дополнительных источников доходов», — объясняет заместитель директора по научной работе НИИ Клинической и экспериментальной радиологии РОНЦ имени Н. Н. Блохина Александр Петровский.
Следующая причина — компенсация профессионального выгорания. Подобное происходит уже не среди новичков, а у специалистов среднего и старшего возраста. «Особенно это касается врачей, чья работа связана с высокой смертностью пациентов: посмотрите на онкологов, они всю жизнь учатся, лечат, а у них половина пациентов умирает. Конечно, это очень сложно для врача. Рано или поздно происходит деперсонализация, когда пациент воспринимается уже не как человек, а просто как тело, которое надо лечить, с разными стадиями заболеваний. Соответственно, деньги являются одним из видов такой компенсации. Разумеется, это порочная практика, потому что порой невозможно остановиться», — говорит Ольга Гольдман.
Другая крайность, когда деньги берутся в качестве самопризнания, и в большей степени этому подвержены старейшие доктора, доказывающие свой профессионализм. В отличие от молодых специалистов зарплата у них может быть и без того высокой, так что нужды они не и испытывают. Однако многие убеждены, что деньги — это мерило успеха: чем лучше врач, тем больше денег ему дают, а если не получать вознаграждений, то коллеги и другие люди перестанут уважать.
Среди специалистов разного профиля и возраста распространена позиция, когда деньги от пациентов принимают и потому, что «все так делают». Просто в качестве материальной поддержки. Они не видят в этом ничего предосудительного. Это своего рода традиция, как и среди пациентов, которые могли бы не давать денег, но если принято, то дают. Так же и врачи: могут не брать, но если дают, то зачем отказываться.
Наконец, неформальные платежи в медицине оправдывают и тем, что их якобы берут в интересах пациентов. Зачастую такие платежи входят в серию обязательных, которые берутся не после, а до медицинского вмешательства. Например, чтобы врач использовал для лечения пациентов более качественные материалы и лекарства, которых нет в клинике. Пациенту предлагают сделать выбор, приобрести за дополнительную плату более качественную продукцию. И пациенты, как правило, на это идут, так как на кону вопрос здоровья, а иногда — жизни и смерти.
Низовое противодействие
Обсуждать тему неформальных платежей непросто, потому что она относится к категории «коллективного непризнания» (термин ввел французский социолог Пьер Бурдьё). Это значит, что все знают о наличии определенной проблемы, но формально ее не признают. Исследований в области неформальных платежей в медицине, как подтверждают социологи, катастрофически мало. И в основном они тормозятся тем, что одни считают тему незначимой, а другие, напротив, деликатной, в результате отвечают на вопросы не так, как думают, а так, как им кажется, что нужно ответить. Более того, сегодня многие хоть и сходятся во мнении, что неформальные платежи отрицательно влияют на качество предоставляемых медицинских услуг, образовательную систему и т. д., но вместе с тем пытается оправдать это явление.
На первый взгляд проблему неформальных платежей в медицине решить легко — достаточно перенять опыт западных стран. Действительно, еще в начале XX века хуже ругательства, чем «американский хирург», не было — их репутация была на нуле именно из-за коррупционной составляющей. Не надо быть хорошим специалистом, главное — участвовать в системе откатов, тогда будешь успешным. На этой волне появилось ответное объединение хирургов, которое поставило цель победить коррупцию и прежде всего начать с качественного образования. И это сработало. К примеру, сейчас основные открытия и прогресс в области онкологии в мире по большей части связывают с успехами американской системы медицинского образования.
Вместе с тем слепое копирование не всегда работает. Раньше считалось, что неформальный сектор экономики — сугубо отрицательное явление, удел слаборазвитых стран. Люди верили, что пройдет время, наступит модернизация, появится правовое государство, и все наладится. Однако в современном мире эта парадигма устарела. Даже если экономика страны в целом растет, то это совсем не означает, что неформальный сектор уходит.
Существует и другая точка зрения — прежде всего сторонников либеральных подходов. Они считают, что государству вообще не надо ничего регулировать: любые дополнительные законы только мешают. То есть чем больше регуляции, тем хуже все работает. Поэтому необходимо, чтобы каждый назначал цену своему продукту, а рынок все выровняет, и все будут довольны. Однако в отношении российской медицины такая позиция вряд ли будет эффективной: если представить «чистый» рынок, то как минимум есть выгодные и невыгодные регионы, выгодные и невыгодные направления работы и т. д. Всегда будут перекосы, поэтому отдавать неформальные платежи на откуп свободному рынку тоже нельзя.
По мнению исполнительного директора Фонда профилактики рака Ильи Фоминцева, необходимо сделать три шага к изменению системы здравоохранения в России. Первые два зависят непосредственно от государственного управления. Сначала нужно создать справедливую оценку ОМС, которая даст возможность медицинским учреждениям быть рентабельными. Второй шаг — дать в равной степени свободный доступ к средствам ОМС всем клиникам, как государственным, так и частным. Третий шаг должен исходить от самого врачебного сообщества, то есть необходимо так называемое низовое противодействие неформальным платежам в медицине. Пусть это будет не создание очередной гигантской ассоциации, а всего лишь группы из 10–15 докторов. Однако они должны заявить, что не будут вообще брать никаких денег в благодарность. Если такое сообщество появится, то в дальнейшем вокруг таких врачей возникнет огромное количество пациентов — и в дальнейшем качество и авторитет отечественной медицины окажется на совершенно новом, цивилизованном уровне.
