Спектр участников и инвесторов в медицинский бизнес психотерапевтического профиля крайне широк, что свидетельствует о начальном этапе развития этого рынка. Так, центры психического здоровья развивают известные российские медицинские сети «Медси», «Семейный доктор» и другие. Продвигают свои услуги и многочисленные новые узкоспециализированные центры — например, клиника Open Mind в Москве и Санкт-Петербурге, клиника Viel, клиника «Академика» им. А. Б. Смулевича в Москве. В октябре этого года психоневрологический центр «Справиться проще» в Москве открыла блогер Карина Истомина. А соучредителем клиники психотерапевтического профиля Mental Health Center в 2024 году стал известный кардиолог, бывший главврач Первой Градской больницы Алексей Свет. Кстати, на днях Mental Health Center запустил первую на рынке франчайзинговую программу в психотерапии и за два года планирует открыть 15 клиник в разных городах России и СНГ.

Большинство клиник в этом сегменте ориентированы на оказание психологической помощи, что легче с точки развития бизнеса и привлечения клиентов. Но есть и те, кто делает акцент на оказание профессиональной психиатрической помощи, глубокий клинический и академический подход в лечении. На это, в частности, нацелена клиника психиатрии, психосоматики и психотерапии «Академика», которая видит свою миссию и в том, чтобы реализовывать научные подходы к душевному здоровью и гуманизировать психиатрическое направление в глазах общества.

О том, каков сегодня спрос в обществе на психиатрическую медицину, о современных методах лечения и перспективах развития этого сегмента «Монокль» поговорил с сооснователем клиники «Академика», клиническим психологом Вероникой Лобановой.

— Открытие специализированных психиатрических и психологических клиник — новый тренд на рынке частной медицины. Чем это обусловлено?

— Растет спрос на этот формат помощи, так как сильно меняется информационное поле вокруг нас, стало больше стрессогенных факторов. А наши клиенты очень чувствительны к внешним психогенным влияниям. В сложные социально-политические периоды жизни спрос на психиатрию вырастает. Бум обращений за помощью идет с 2022 года. Стали возвращаться бойцы с СВО с посттравматическими расстройствами. Члены их семей, столкнувшиеся с сильными переживаниями за близких, страдают тревожно-депрессивными расстройствами.

С другой стороны, расширяется просвещение людей в плане анализа психологического здоровья. Молодое поколение в возрасте 20‒25 лет сегодня больше ориентировано на получение помощи, в отличие от предыдущих поколений. И у нас уже давно есть шутка на эту тему: «у каждого зумера есть свой психиатр или психотерапевт».

— Насколько выражены расстройства?

— Сегодня мы видим рост запросов в сфере пограничной психиатрии. После того как в прошлом веке, в 60-х годах, появились нейролептики, то есть медикаментозное лечение вышло на новый уровень, постепенно начала снижаться тяжесть психических расстройств.

— А что включает в себя пограничная психиатрия?

— У нас есть такая неформальная классификация: пограничная психиатрия и психиатрия тяжелых форм, или так называемая большая психиатрия. Если в большой психиатрии речь идет о тяжелых формах шизофрении, то в пограничной мы занимаемся более мягкими расстройствами — депрессиями, невротическими, паническими и обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами шизофренического спектра, которые протекают без тяжелых галлюцинаторно-бредовых состояний.

Мы не занимаемся лечением острых психических состояний, у нас, естественно, нет недобровольной госпитализации. Если говорить в шуточной форме, то, условно, Цветаева — к нам, Набоков — к нам. А вот Тесла, изобретатель в области электротехники, слышавший голоса и женившийся на голубке, — уже не к нам.

— А в цифрах есть оценки роста обращаемости?

— За последние пять лет число обращений за психиатрической помощью выросло приблизительно на семь процентов. В 2024 году в России было зарегистрировано почти четыре миллиона человек, страдающих от психических расстройств, и порядка двух третей из них приходится на депрессию и тревожные расстройства.

— Почему молодежь сегодня не стесняется обращаться к психиатрам и психотерапевтам?

— Потому что проблемы перестали замалчивать. Даже кумиры этой самой молодежи (блогеры, актеры) начали открыто говорить о своем состоянии, процессе и результатах лечения. Что снижает страх, стигму. Согласно данным ВЦИОМ, доля россиян, считающих обращение к психологу «постыдным», сократилась с 47 процентов в 2020 году до 22 процентов в 2024-м.

А опасения старших поколений связаны с несколькими факторами. Во-первых, психиатрия — это молодая наука. Ее основное клиническое развитие началось в конце девятнадцатого века, и до 60-х годов прошлого века (до появления нейролептиков) методы лечения были достаточно тяжелыми для пациентов. Развитие психиатрии в прошлом веке проходило, когда еще была свежа память о лоботомии, электрошоковой терапии, инсулино-коматозной терапии. С отсутствием широкого спектра препаратов было связано и то, что достижение ремиссии становилось крайне сложной задачей, из-за чего пациенты могли годами находиться в психиатрическом стационаре.

Во-вторых, концепция «карательной психиатрии» — политизированная пропаганда, которую активно форсировали в том числе западные коллеги. В итоге целая медицинская ветка была дегуманизирована в глазах общества. И в-третьих, психиатрия — очень социальная ветка медицины, которая связана с фундаментальными правами человека и оказывает решающее влияние на полноценность его жизни.

— Ну и картинки, особенно в популярных американских фильмах, всегда были весьма устрашающими.

— Тот образ людей с заболеваниями, который показывают в СМИ, в фильмах, он ужасает обычных людей. Обычно это насильники, убийцы, люди с тяжелым бредом, без критики и так далее. А если показывают психиатра, то это тоже обычно человек со «странностями», манипулятор, нередко сам страдающий от психического расстройства. Зрителей это забавляет. В итоге в угоду развлечению публики мы имеем тысячи людей, не получающих лечения из-за страха обратиться за помощью. Нормального просвещения у нас очень мало, если оно вообще есть. Даже в рамках школьной программы мы изучаем множество людей с депрессиями, с биполярными расстройствами, но при этом мы не говорим, что вот они болеют, но и могут привнести что-то хорошее. Например, у Легасова (Валерий Легасов — советский химик-неорганик, был членом правительственной комиссии по расследованию причин и ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. — «Монокль») была тяжелая депрессия, но с трагедией в Чернобыле он справился. У Марины Цветаевой была тяжелая депрессия, но она оставила большое творческое наследие. Огромное число наших пациентов — спокойные, успешные люди в жизни.

Годовой ущерб от утраты работоспособности людей с психиатрическими заболеваниями, включая суициды, составляет порядка 1,3 триллиона рублей

— Почему люди часто отказываются от препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и прочих?

— Многие считают, что это наркотики, к которым возникает привыкание. Но эти лекарства не привносят никакой дополнительной химии в мозг, их прямые действующие вещества нормализуют работу твоих же нейромедиаторов (регуляторов передачи информации между нервными клетками), в отличие от транквилизаторов, которые люди гораздо проще принимают, и их любят выписывать, хотя транквилизаторы — единственная группа препаратов в психиатрии, от которых может возникать зависимость. А от нейролептиков и депрессантов — нет: у человека со здоровой нейрохимией головы или у пациента, у которого она уже восстановилась, просто не получится продолжать прием этих препаратов.

— Многие пытаются вместо фармакотерапии обходиться другими средствами — БАДами, оздоравливающими капельницами и так далее.

— Это просто ужас какой-то! Есть много разных трендов на рынке, с которыми нам приходится бороться, в частности тренд на употребление БАДов. У кого-то из пришедших к нам пациентов был травяной сбор от шизофрении. Мы как будто бы откатываемся назад. У нас развивается наука, фармакотерапия, а люди стремятся от таблеток отказываться в пользу совершенно никем не проверяемых веществ.

Еще один тренд — это витамины. Бесконтрольно, в огромных количествах и дозах, «для профилактики». Витамин D просто в огромных дозах. Да, он может быть снижен изначально: мы не в очень солнечном городе живем, плюс есть исследования, что у наших пациентов он естественным образом снижается — это такая компенсаторная функция организма, так как витамин D участвует в синтезе дофамина и серотонина и его дефицит может сказаться как на психическом, так и на соматическом, то есть телесном, здоровье. Но в целом его прием бесконтрольно происходит. Далее — ноотропы. Капельницы с ноотропами — это уже как норма жизни, типа «восстановить мозговую функцию». Что ты собираешься восстанавливать, если функция не нарушена? Это как гипс накладывать на здоровую ногу.

Мракобесие — еще один очень странный тренд! Астрофизиологи, квантовые психологи, астропсихологи, эзотерики, шизотерики, шаманы и прочие. Люди в это верят и тратят на это всё огромные деньги. И им еще на консультациях за 50 тысяч рублей прописывают масло черного тмина. В итоге пациенты теряют время, необходимое для своевременного купирования психического расстройства, их состояние ухудшается, они нуждаются в более массированной фармакотерапии и длительном лечении. Плюс еще и урон, который наносится психике за счет длительного болезненного состояния без лечения, увеличивается пропорционально потраченному впустую времени.

— Есть ли какие-то данные об эффективности лечения ваших пациентов?

— Есть данные ВОЗ. Например, по ее данным, при шизофрении у трети больных наступает полная ремиссия, у двух третей — синдромальная (то есть коррекция симптомов).

Психологи держат рынок

— Как развивался частный медицинский бизнес в области психиатрии после распада СССР?

— В Советском Союзе с этой помощью было сложновато. Психиатрия развивалась больше как наука, работали несколько ведущих НИИ: Научный центр психического здоровья, НИИ психиатрии имени Бехтерева в Питере, НИИ Сербского, но в основном они занимались научной работой. Была и есть большая государственная больница имени Алексеева (в народе — больница Кащенко), куда попадали в основном тяжелые больные. Это, скорее, была не добровольная госпитализация, а если добровольная, то речь уже шла о каких-то очень острых состояниях.

Тогда была идеологическая установка, и об этом говорилось в университетах, на рабочих местах, что советский человек не может страдать психическим расстройством. Ну, правда, суицидов много, что тоже не обсуждалось.

В 90-е годы, когда частная медицина начала развиваться, в первую очередь бурно росла наркология. О такого рода запросах стали говорить открыто. Государство на тот момент не могло предоставить нужные мощности, тем более что появился и запрос на комфорт пациентов, на человеко-ориентированное лечение. Мы стали перенимать у Запада практику рехабов с их длительными программами выздоровления зависимых пациентов.

К тому же государственных клиник, психдиспансеров люди по-прежнему опасались, из-за того что после 90-х еще сохранялась постановка таких больных на учет. Потом он был отменен и сейчас остался только при недобровольной госпитализации, когда человек представляет прямую угрозу для себя и окружающих или не может осознавать необходимость лечения. Во всех остальных случаях учета не предусмотрено. Сейчас многие клиники используют этот страх перед постановкой на учет как маркетинговый ход: мол, мы не ставим на учет. А они и не могут, им некуда ставить на учет.

Потом помимо наркологии начала расти собственно психиатрия. Стало меньше страхов у людей, больше этики в информационном поле. Государство тоже начало вкладывать деньги в это направление. Годовой ущерб от утраты работоспособности таких людей, включая суициды, составляет порядка 1,3 триллиона рублей! Государство стало вкладываться в науку — больше финансировать НИИ, повысило заработную плату в своих учреждениях, начало давать большие подъемные деньги специалистам, уезжающим в отдаленные регионы, многие лекарства стали предоставляться бесплатно.

— Очевидно, что и у врачей других специальностей часто появляется запрос на то, чтобы пациент консультировался с психиатром.

— Сейчас стало очень много психосоматических расстройств. Органные неврозы, которые имитируют патологию органов: невроз мочевого пузыря, синдром раздраженного кишечника, термоневрозы, кардионеврозы. Их очень много. Но все-таки психические расстройства — это нарушение биохимии мозга. Это не психология, не просто стресс.

Я бы сказала, что многие врачи других специальностей, наоборот, не настроены на сотрудничество с психиатрами в сфере лечения психосоматических расстройств. И это связано как с низкой осведомленностью врачей-соматологов в сфере психиатрии, так и с особенностями недобросовестного отношения к медицине как к платной услуге: психосоматические пациенты проходят много обследований. Но, конечно, есть множество врачей, которые это понимают и говорят, что без психиатрического обследования вылечить пациента сложно.

— Мне кажется, что во вновь открывающихся клиниках крен больше идет в направлении оказания психологической помощи. Клиники именно психиатрического профиля, как ваша, не частый случай.

— Да, психологическое направление больше любят, потому что это более денежная история и ты не имеешь дела с клиническими случаями, на тебе меньше ответственности, нет юридической ответственности, да и жестких требований к квалификациям специалистов тоже. Но у нас такое в клинике даже не рассматривалось: наш научный руководитель и идейный создатель — академик РАН, доктор медицинских наук, психиатр Анатолий Болеславович Смулевич. Мы представители его школы, очень клинической, очень академической и направленной все же на тонкую диагностику и лечение сложных случаев.

— Кстати, психологов и коучей в последние годы развелось огромное количество, особенно с развитием телемедицины. И часто невозможно понять их квалификацию, эффективность, адекватность.

— Это моя боль и страдание. Есть такая квалификация — клинический психолог. Он должен получить образование по клинической психологии, окончить магистратуру. После этого у него должна быть переподготовка, резидентура, условно говоря, в медицинском аккредитованном учреждении. Он должен пройти аккредитацию, только после этого он может работать в медицинском учреждении и в психиатрии в частности. А есть направление не клиническое — «психолог», и эта зона очень свободная. После того как в высшем образовании ввели разделение на бакалавриат и магистратуру, люди гуманитарных профессий получили право на прохождение магистратуры или переподготовку по психологии. И все побежали это делать. Появились локальные образовательные учреждения, которые стали переобучать на психологов. Вылезли коучи, которые не могут предоставить никакой помощи.

Важно то, что люди начали воспринимать психологию как доступный инструмент в самообразовании. То есть раньше были такие авторитеты, как Зейгарник (Блюма Зейгарник — психолог, создательница советской патопсихологии, одна из основателей факультета психологии МГУ, кафедры нейро- и патопсихологии. — «Монокль»), Выготский (Лев Выготский — советский психолог, основатель исследовательской традиции изучения высших психологических функций и новой психологической теории сознания. — «Монокль»), Юрий Федорович Поляков (советский и российский психолог, специалист в области патопсихологии, известный исследованиями шизофрении. — «Монокль») и другие, которые и мышление исследуют, и структуру личности, и внимание, — то есть у нас была фундаментальная психология. А сейчас просто пошла мода на психологию, мы заимствовали это на Западе. Кажется, что это легко, что ты просто даешь человеку выговориться, и все. На самом деле это очень фундаментальная наука и совсем не поверхностная.

Академик Анатолий Болеславович Смулевич создал собственную школу психиатрии, основанной на академичности, высокой научной и теоретической подготовке, клиническом мышлении и большом внимании к личности человека

— И эффективность всех этих консультаций проверить никак невозможно?

— Да, невозможно. Врач несет юридическую, административную, даже уголовную ответственность, у него есть стандарты оказания помощи и так далее. Клинические психологи, которые работают при клиниках, тоже несут ответственность. А у психологов общего профиля нет никакой ответственности. Только сейчас появилась информация, что власти хотят начать регулировать эту отрасль.

Самое главное, что эти психологи берутся работать с психиатрическими пациентами, что может быть опасно. Когда человек приходит и жалуется в целом на свое психическое состояние: «мне плохо» или, там, «не сплю, не ем», «тоска» и прочее — это не психологическая проблема. Он жалуется на свое со-сто-я-ние, то есть не на проблему какую-то, с чем как раз психологи должны разбираться. И очень часто к нам люди приходят после психологов в очень тяжелом статусе.

Психиатры должны быть очень рефлексивные, аналитичные, любопытные до чужого мышления, чужой жизни, они должны хотеть все понимать, все исследовать

Социальное ценообразование

— Скажите, о каких деньгах идет речь? Какова емкость этого рынка?

— По поводу общей емкости рынка трудно сказать. Существует много ниш, которые невозможно подсчитать. Это частный рынок психологических и психотерапевтических услуг, люди платят за эти услуги сами. Нет единого реестра для всех специалистов (особенно для психологов, чья деятельность не была лицензированной). Оценку проводят негосударственные структуры. РБК указывает, что российский рынок психологических услуг увеличился с 22 миллиардов рублей в 2020 году до 50 миллиардов в 2024-м. Аналитическое агентство Eqiva, оценивает рост с 17 миллиардов рублей в 2023 году до 20,5 миллиарда в 2024-м. Число пациентов выросло на девять процентов и достигло почти двух миллионов.

— Как происходит ценообразование на вашем рынке?

— Стоимость часового приема в нижнем ценовом сегменте составляет порядка 3500 рублей, в среднем — от 3500 до 5500 рублей и далее — неконтролируемо. Средняя стоимость консультации — около 10 тысяч рублей.

Что касается стационаров, есть клиники, где пребывание стоит и 100, и 200 тысяч рублей в день. И это связано совсем не с лечением. Мы, когда создавали свою клинику, в большей степени ориентировались на людей, которые в основном обращаются в госклиники. Как правило, это реально больные люди, которым тяжело работать, сохранять активность, и больших денег у них нет. Мы считаем, что психиатрия — это очень социальная, гуманистическая специальность, и таковой она должна быть. Поэтому у нас в клинике много разных льгот для пациентов, мы стараемся дать скидки и так далее.

Но в целом по рынку это не всегда так. Родственники больных готовы много заплатить за здоровье своих близких и за то, чтобы они в клинике лежали с комфортом. Что тоже не всегда в плюс, потому что у нахождения в медицинском стационаре психиатрического профиля есть свои особенности: в палате не должно быть возможности самому открывать окна, нет бьющихся зеркал, закрывающихся дверей в палату и так далее.

Некоторые также предлагают абсолютно незаконную недобровольную госпитализацию. Родные думают, что там тяжелое состояние «пройдет в комфорте» и в социальном плане никто не узнает о перенесенном психическом неблагополучии. И реально готовы заплатить любые деньги. Только не просто так эти законы государство вводит. В государственных больницах есть и соматические специалисты, и реанимация, и полный профиль услуг. А в частных — нет. Зато есть удобные диваны и доставка еды из ресторанов в палаты.

— На что приходятся основные затраты в вашем бизнесе?

— Основная статья расходов в плане амбулаторного психиатрического консультирования — это труд врача.

— Но у вас в клинике есть и своя диагностическая часть.

— Да, мы решили иметь все свое: лабораторию, инструментальные исследования. Но это не приоритет в психиатрическом лечении.

Внимание к личности человека

— Как возникла идея создания вашей клиники?

— Она была создана академиком Анатолием Болеславовичем Смулевичем и коллективом его единомышленников, в прошлом коллег по НЦПЗ, где он более 30 лет возглавлял отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств. Костяк нашего коллектива — его ученики. После различных организационных пертурбаций в НЦПЗ академик принял решение создать свою клинику, чтобы его школа — как академическая, так и клиническая — получила свое воплощение в отдельном учреждении. К сожалению, Анатолий Болеславович в феврале этого года умер, и я считаю, что для отечественной психиатрии это невосполнимая утрата.

— А в чем состоит его метод или подход к лечению пациентов, который вы сегодня реализуете в своей клинике?

— Понимаете, мы всегда очень открыто относились к пациентам. Еще когда мы работали в НЦПЗ, нам нравилось видеть улучшения у пациентов, начинавших возвращаться к нормальной жизни, общаться между собой, пытаться начать полноценную жизнь. Возможно, это требует большего внимания со стороны персонала, но ты этому радуешься, потому что именно за это ты боролся. Мы не придерживались каких-то жестких формальных отношений с пациентами, что обычно происходит в государственных учреждениях нашего профиля: типа в дневное время не можешь лежать на кровати, все личные вещи должны быть убраны. Наши пациенты всегда знали, что, если у них что-то случается, они всегда могут прийти, рассказать. При этом в плане соблюдения правил лечения мы очень жестко выстраиваем коммуникацию с пациентами, потому что у нас высокий приоритет результата лечения, возвращения человека «в мир».

Основное отличие школы Смулевича — это перфекционизм во всем, большая академичность, высокая научная и теоретическая подготовка, которая в обязательном порядке должна подкрепляться клиническим мышлением, тонким анализом и клиническим опытом. И очень большое внимание всегда уделяется личности человека, его характерологическим особенностям. При этом сам Анатолий Болеславович был уникальным человеком — очень ответственным и очень требовательным в профессиональном плане, настоящим ученым старой школы в лучшем смысле этого слова. При этом он был невероятно живой, с пытливым умом, любопытством не только к болезни, но и к жизни человека, его внутреннему миру. И невероятно трудолюбивый: в свои 93 года он работал по 12 часов в сутки.

— Откуда вы привлекли инвестиции на создание клиники?

— Частные инвестиции от человека, который сам прошел длительный и тяжелый путь к выздоровлению своего ребенка, безуспешное лечение во многих частных клиниках. И которому мы, слава богу, смогли помочь. Когда встал вопрос об открытии клиники, он захотел быть причастным к тому, чтобы дело академика развивалось в новом формате.

— У вас стоят какие-то задачи по окупаемости проекта?

— Так как мы суперпедантичные, работаем абсолютно вбелую, тема окупаемости инвестиций — дело не очень ближайшего будущего. Но в целом по нашему бизнес-плану мы очень хорошо идем, если учесть, что мы отказались от многих механизмов привлечения денег, ведем доступную ценовую политику, не делаем ненужных анализов, не повышаем цену «за звание» врача и так далее.

— Почему вы отказались от наркологии, ведь на этом можно зарабатывать?

— Мы изначально не хотели ее брать. В этой области пациент чаще всего не настроен на выздоровление. Наркологическое лечение очень специфическое — там много психотерапии, так как необходимо изменение всего жизненного уклада пациента, сложный подбор терапии, большой блок соматической медицины. Очень много всего, и очень редко это все делается. Чаще это в лучшем случае рехаб, где тебя на полгода закрыли и чуть-чуть подвосстановили. А через какое-то время — рецидив. И семьи мало в это включаются. И еще культура жизни у нас питейная, пациентам, вернувшимся в мир, как правило, трудно устоять.

— Есть ли у вас проблемы с персоналом в клинике?

— В медицине вообще большое значение для врача имеет клинический опыт. Но психиатрия еще очень сильно связана с тем, есть у кандидата к этому способности или нет, потому что она очень интеллектуальная. То есть если ты не можешь анализировать, у тебя к этому нет страсти, ты просто научился каким-то паттернам — ты очень быстро выгораешь. Психиатры должны быть очень рефлексивные, аналитичные, любопытные до чужого мышления, чужой жизни, им должны быть интересны вот эти mind games. Но это больше личностная особенность.

У наших сотрудников нет синдрома выгорания. Кстати, это называется депрессией, и она лечится. Так же, как и синдром хронической усталости: биологически это тоже депрессия, лечится по тем же механизмам.

— Если сравнивать с зарубежной психиатрией, чем отличается российская школа?

— Исторически три самые сильные школы психиатрии — русская, немецкая и французская. Французская потом больше пошла в психотерапевтическом направлении. Немецкая и российская — более нозоцентрические (фокусируются на постановке заболевания, оценке его симптомов). Есть еще американское направление, но оно сильно в плане нейробиологии, нейроиммунологии, нейрофизиологии — всего, что требует больших мощностей в оборудовании.

— То есть в целом мы больше остальных в мире делаем ставку на фармакологию?

— У нас всегда был перекос в сторону фармакологии, а психология, психотерапия долгое время не применялись. Знаменитый российский психиатр Андрей Владимирович Снежевский, который долгие годы руководил НЦПЗ, учитель нашего академика Смулевича, к психологии очень прохладно относился. Наш академик был уже более лоялен, но в то же время его школа лечения достаточно жесткая, пациенты не могли выбирать, управлять лечением по своим ощущениям. А на Западе наоборот, там психотерапия правит балл. И, по словам наших клиентов, которые пытались лечиться за рубежом, психиатрия там очень слабая, они не принимают наши подходы к лечению.

Сейчас в России мы ищем и находим баланс между большой российской школой Снежевского, Смулевича и клинической психологией. В нашей клинике психотерапевты работают в строгой координации с психиатром. Для нас недопустимы случаи, когда психиатр считает, что больному нужно снизить нагрузку в связи с его заболеванием, а психолог ему твердит: обретите себя, обретите уверенность, возьмите еще больше нагрузок и так далее.