Сделать медицину доступной для самых забытых уголков страны — цель, к которой со всем упорством стремится Министерство здравоохранения РФ и правительство РФ. Принятие закона о легитимности оказания телемедицинских услуг должно было, по идее, во многом изменить ситуацию и приблизить к желаемой цели. Но наступило 1 января 2018 года, вступили в силу изменения в ФЗ 323 «Об основах здоровья граждан», Приказ «О порядке оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий», и… о космических возможностях телемедицины тут же постарались как можно быстрее забыть. «Новогодний подарок» оказался таким большим, что и не унести.
Неновые новости
Телемедицина предполагает оказание консультативной помощи по двум разным схемам: «врач–врач» и «врач–пациент». Но если первый вариант уже использовался медицинскими учреждениями, то второй наконец-то был официально признан новыми поправками в закон.
Впрочем, на деле ФЗ 323 «Об основах здоровья граждан» всего-то легитимировал электронный документооборот в медицине. Благодаря внесенным в закон изменениям теперь информированное добровольное согласие или отказ на проведение оперативного вмешательства (ст. 20 ч.7) можно передавать через каналы телекоммуникации, пациенты могут запрашивать свои медицинские документы в электронном виде (справки, результаты обследований, выписки из истории болезни и др.) (ст. 22 ч.5) и также получать в электронном виде от врачей рецепты на лекарственные препараты (ст. 78).
Первичный телемедицинский прием по-прежнему нелегитимен, только теперь официально. Если раньше некоторые лечебные учреждения успешно работали по этому сценарию, то с переводом информационной услуги (консультация врача с использованием телекоммуникационных технологий) в ранг медицинской оказание данного вида помощи стало противозаконным. Согласно ст. 36.2 ФЗ 323 врачи сегодня могут консультировать дистанционно, если речь идет только о повторном приеме, когда осмотр пациента уже произведен, что и делалось ранее во многих частных медицинских учреждениях.
Поэтому предложенная схема работы «врач–пациент» после 1 января 2018 года ажиотажа не вызвала. Однако и ее реализации, по сути, как не было, так и нет на территории Новосибирской области.
Министерство здравоохранения региона в качестве примера этого направления в государственных клиниках приводит дистанционное наблюдение хронических пациентов посредством скрининга суточной деятельности организма.
Причина банальна — лечебным учреждениям не до общения с пациентами по телекоммуникационным каналам, когда существуют технические трудности реализации более простого и привычного взаимодействия между врачом и врачом.
Между желаемым и действительным
Минздрав сегодня в большей степени интересует развитие схемы взаимодействия «врач–врач». На взаимодействие специалистов сегодня и делают ставку чиновники, чтобы сделать медицинскую помощь максимально доступной в самых глухих деревнях региона. Однако и здесь при ближайшем рассмотрении еще много нерешенных вопросов, и о движении в сторону «врач–пациент» пока речи не идет.
По данным пресс-службы Министерства здравоохранения, в направлении «врач–врач» одним из главных инструментов является применение программно-аппаратных комплексов видеоконференцсвязи совместно со световыми планшетами и документ-камерами, которыми оснащены 55 удаленных и специализированных медицинских организаций. Оборудование видеоконференцсвязи позволяет проводить сегодня телеконсультации в формате «врач–врач»: дистанционное чтение рентген-снимков, результатов компьютерной томографии, ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.
Развитие сотрудничества между специалистами разных лечебных учреждений в таком формате сегодня особенно приветствуется. Вопрос вызывает только способ передачи данных обследования пациента — по видеоконференцсвязи. Это в то время, когда чтение результатов обследования должно происходить в электронном виде. Именно с этой целью был организован «Центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ). Телерадиология», куда должны поступать данные обследования всех пациентов и из которого коллеги из других медицинских учреждений могли брать для оценки данные проведенного обследования, не привлекая для этого коллег из контролируемого медучреждения по видеоконференцсвязи.
По словам экспертов, эта картина еще более пессимистична, когда понимаешь, какое именно программное обеспечение используется для общения двух специалистов и обмена данными по видеоконференцсвязи. Как утверждают представители лечебных учреждений, в реальности используются подручные средства: мобильные телефоны, простые программы, которые не могут передать точность снимка, не имеют соответствующей защиты и которые являются пещерными способами для передачи данных и общения, особенно по меркам космоса телемедицинских технологий.
При этом использование данных технологий допустимо. Это лучше, чем ничего, ведь речь идет о сохранении здоровья и спасении жизней пациентов. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Новосибирской области от 27.08.2013 года № 2905 «О проведении телемедицинских консультаций» за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 гг. в Новосибирской области было проведено свыше 22 000 телемедицинских консультаций формата «врач–врач», в том числе их получили свыше 11 000 пациентов с уникальными случаями. По данным ведомства, более 1 800 пациентов получили консультации по тактике ведения и верификации диагноза при остром инфаркте миокарда с изучением дистанционно переданных электрокардиограмм, записи коронарографии, артериального давления и так далее. 88 пациентов были определены на высокотехнологичные виды диагностики и лечения (аортокоронарное шунтирование, радиочастотная аблация, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием).
Среди медицинских учреждений передовые позиции в развитии телемедицинских технологий занимает ГБУЗ НСО «ГНОКБ». Здесь даже создано отделение плановой и экстренной консультативной помощи, в задачи которого входит взаимодействие врачей-экспертов ГНОКБ с коллегами из центральных районных и клинических больниц региона с целью уточнения диагноза и корректировки выбранной терапии. Также телеконсультации для принятия решения о маршрутизации и госпитализации пациента проводят специалисты ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени Е.Н. Мешалкина».
Нюансы внедрения
По словам экспертов рынка, телемедицина в Новосибирской области, как и в других регионах Сибирского федерального округа, пока не показывает стремительного развития по причине технических трудностей.
Для оказания телемедицинских услуг необходима база — проще говоря, наличие каналов связи и подключения к Интернету. «В рамках государственного контракта по подключению лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к сети Интернет наша компания в прошлом году подключила 32 медицинские организации области, проложив более 300 км оптоволокна, — говорит директор Новосибирского филиала ПАО «Ростелеком» Юрий Куприянов. — Сегодня большинство медучреждений области может подсоединиться и войти в систему оказания телемедицинских услуг». По словам Юрия Куприянова, проникновение Интернета на территории Новосибирской области достаточно высокое, почти 80%. Но, к сожалению, еще не все лечебные учреждения обеспечены современной связью.
Как сообщили в Министерстве здравоохранения, на региональном уровне обеспечение связи с удаленными медицинскими учреждениями — участковыми больницами, амбулаториями, фельдшерско-акушерскими пунктами — сегодня является приоритетным. Во исполнение п. 3 перечня поручений президента РФ от 5 декабря 2016 года № ПР-2346 ПАО «Ростелеком» в 2018 году запланировано подключить еще 108 площадок. Значит, надежда на скорое внедрение телемедицинских технологий есть. На сегодня высокоскоростными каналами связи в регионе обеспечены около 600 отдельно стоящих объектов.
Комплекс мер по оснащению рабочих мест и обучению медицинского персонала данных учреждений работе с информационной системой осуществляется Министерством здравоохранения НСО в соответствии с «дорожной картой» по развитию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в 2015–2018 гг. (ЕГИСЗ) в рамках соглашения о взаимодействии в сфере развития ЕГИСЗ, заключенного между Министерством здравоохранения РФ и правительством НСО. Соответственно, и здесь работа идет, единственное — медленнее, чем это нужно и хотелось бы.
Помимо этих трудностей есть и другие, которые проявились сразу же, когда заговорили о реализации закона о телемедицине. К примеру, для использования «ЦАМИ. Телерадиология», куда и должны передаваться в электронном виде обследования пациентов и откуда их могут взять для оценки врачи из других медучреждений, необходимы иные условия — цифровое диагностическое оборудование. Большая часть лечебных учреждений использует аналоговое старое оборудование. Впрочем, и эту задачу можно решить через оцифровку результатов обследования, говорят специалисты. Есть оборудование, которое позволяет это сделать в автоматическом режиме при проведении исследования. «С другой стороны, оцифрованные изображения обследований должны где-то храниться, тем более что этого требует закон, — рассказывает заместитель директора МРФ «Сибирь» ПАО «Ростелеком» по работе с корпоративным и государственным сегментами Вячеслав Куц. — С таким хранилищем у лечебных учреждений еще большие трудности. То же МРТ, КТ при оцифровке весят не одну сотню гигабайт, а минимальный срок их хранения составляет 5 лет для взрослых пациентов, 15 — для детей. Организация такого хранилища не по бюджету скромному лечебному учреждению в области».
Технические проблемы не являются основным препятствием для развития телемедицинского направления, говорят эксперты. Все процессы пойдут быстрее, если решится финансовая часть вопроса. Законом предусматривается, что телемедицинские услуги в формате «второе мнение», «врачебный консилиум» в государственных учреждениях должны оказываться в рамках программ ОМС и оплачиваться из средств Фонда ОМС. Однако тарифное соглашение на телемедицинские услуги еще не готово. Запрос редакции в пресс-службу ФОМС Новосибирской области с просьбой прояснить ситуацию проигнорировали. Пока же врач не мотивирован строить отношения со специалистом даже из дружественного лечебного учреждения. Если медицинское учреждение не понимает, где взять бюджет на техническую реализацию, ускорить развитие телемедицины в регионе вряд ли получится.
Кто в ответе?
Дело за малым — выяснить, кто в этом телемедицинском круговороте ответственен за реализацию проектов и за то, что медицинская помощь станет доступнее для пациентов. Изменения в законе приняты, а главного исполнителя программ нет. Ведь проект телемедицины — межведомственный. Правительство РФ поручает реализацию проекта Министерству здравоохранения, а ответственный за оборудование рабочих мест и подключение лечебных учреждений к связи — Департамент информатизации. Последний и является заказчиком для подрядчика ПАО «Ростелеком». Однако департаменту, призванному решать чисто технические вопросы, сложно всерьез поставить цель сделать медицинскую помощь доступной и улучшить показатели здоровья. Взять на себя задачи другой структуры он не может.
Очевидно, что в межведомственном взаимодействии не хватает звена, которое сможет соединить сильные стороны всех участников этого телемедицинского проекта, используя их компетенции по максимуму, и ускорить его реализацию.
Между тем, подрядчик проекта в регионе готов максимально включиться в процесс реализации закона о телемедицине. «Ростелеком» обладает всеми возможностями, необходимыми для организации телемедицинской помощи, — рассказывает Вячеслав Куц. — Мы можем обеспечить связь, подключение лечебного учреждения к широкополосному Интернету, необходимое программное обеспечение. Наши сертифицированные специалисты оборудуют рабочие места в ЛПУ. Одним словом, мы знаем, как организовать весь процесс».
Организовать подключение отдельных лечебных организаций, рабочих мест врачей, обеспечить местом для хранения снимков и лечебной информации, защитой при передаче персональных данных пациентов, обучение врачей лечебных учреждений — неполный перечень задач, которые готов решить ПАО «Ростелеком». Безусловно, вопрос бюджета всегда будет открыт, его всегда будет не хватать. Однако реализация телемедицинского проекта может идти поэтапно, но системно и прозрачно как для всех ведомств, включенных в этот процесс, так и для пациентов, которые ждут, когда и в их районе начнет принимать врач, хотя бы дистанционно. Ведь это уже что-то и лучше, чем совсем ничего.
