Комитет Госдумы по бюджету и налогам рекомендовал нижней палате парламента принять во втором чтении проект бюджета Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на три ближайших года. Как следует из документа, доходы и расходы главного медицинского «кошелька» страны составят около 2,4 трлн рублей. Сумма кажется почти космической. За последние 10 лет бюджет системы обязательного медицинского страхования вырос в 20 раз, а ОМС сегодня является основным источником доходов большинства государственных медорганизаций. Чем живет региональная система ОМС? Как повлиял рост финансирования на доступность лечения самых сложных, тяжелых и инвалидизирующих заболеваний, в частности онкологии, которая занимает особое место в региональной информационной повестке? Насколько защищены врач и пациент? Есть ли у территорий ресурсы, чтобы повышать качество помощи и улучшать демографические показатели не только в официальных отчетах? Об этом «Э-У» поговорил с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Валерием Шелякиным.

 — Валерий Александрович, в последнее время обострился вопрос об уровне зарплат врачей. Например, бывшие сотрудники свердловского онкодиспансера рассказывают, что в официальных отчетах фигурируют суммы средней зарплаты в 80 — 100 тыс. рублей, а фактическая зарплата персонала в 2 — 3 раза ниже. Насколько эта информация актуальна?

 — Давайте официально: средняя зарплата врачей в Свердловской области — 75 тыс. рублей, медперсонала — 38 тыс. рублей в месяц. В Екатеринбурге она традиционно чуть выше — в силу масштаба учреждений. Это данные, которые в ежемесячном режиме мониторят Минздрав, ТФОМС, региональное правительство, федеральная власть. Сбор информации автоматизирован. Более того, в этих отчетах нет и никогда не было зарплаты главных врачей и их заместителей, поэтому говорить, что руководитель условно «платит себе миллионы и за счет этого формирует высокий средний показатель», как минимум некорректно. Но усреднение, конечно, существует. Понятно, что некий интерн первого года, скорее всего, не будет получать столько же, сколько профессор с многолетним стажем. Врач, работающий на полставки в поликлинике, заработает меньше, чем человек, дежурящий на полторы ставки в стационаре по соседству. И так далее. Разная квалификация, разная нагрузка.

— В онкоцентре достойный уровень зарплат?

— Врачи и персонал свердловского онкодиспансера все последние годы входят в пятерку самых высокооплачиваемых медицинских специалистов в регионе. Мы жалоб на низкий уровень зарплат от них не получали. Минздрав, Росздравнадзор, насколько я знаю, тоже. 

Дело не в деньгах

— Но при этом врачи жалуются на невысокие зарплаты, пациенты — на врачей, на недоступность обследований, очереди к специалистам. Если проблем с финансированием нет, тогда в чем проблема?

— Я никогда не говорил, что все проблемы здравоохранения решены. Но то, что с каждым годом ситуация с деньгами, лекарствами, оборудованием становится лучше — факт, с которым сложно спорить. У нас расходы на здравоохранение в субъекте только за счет ОМС в этом году составили почти 57 миллиардов, десятая часть этой суммы будет направлена на онкологию. В следующем году рост продолжится. Но дело даже не в деньгах — у нас в регионе есть реально проработанные механизмы, которые позволяют пациентам решать любые вопросы на этапе обращения за медицинской помощью — это страховые компании, страховые представители. Вообще, с институтом страховщиков в ОМС население до сих пор знакомо плохо, а объем работы и задач у коллег колоссальный. Они в рутинном режиме ежегодно проверяют больше миллиона историй болезни и амбулаторных карт: выявляют нарушения в оказании медпомощи, предъявляют финансовые санкции к больницам, вместе ищут какие-то подходы, чтобы таких нарушений было меньше.

— Много нарушений?

— Нет, серьезных дефектов, связанных с нарушением порядков и стандартов оказания помощи — немного. Другое дело, в последние годы подходы к экспертизе сильно поменялись, сейчас эксперты страховых компаний проводят все больше тематических проверок по тем заболеваниям, которые сильнее всего влияют на инвалидизацию и смертность — это та же онкология, болезни системы кровообращения. Самое главное — не то, что коллеги находят нарушение, штрафуют больницу, а то, какие решения принимаются совместно по итогам проверок. Приведу пример. Мы несколько лет назад решили прицельно посмотреть на пациентов, перенесших инсульт. Особенно на тех, кто скончался после этой сосудистой катастрофы или перенес инсульт повторно в течение первого года после лечения. Заручились поддержкой Минздрава, доработали программное обеспечение, чтобы наглядно оценить все эпизоды оказания пациенту медицинской помощи, и выявили ряд серьезных проблем. Где-то пациенты, которые нуждались в переводе в более оснащенное учреждение, оставались в районных больницах, что ухудшало течение заболевания. Где-то, напротив, пациенты получали весь необходимый объем помощи в «остром» периоде, но не проходили этап реабилитации. Где-то были благополучно пройдены все этапы, но после выздоровления пациенты не вставали на диспансерный учет, не получали терапию и, как следствие, через какое-то время оказывались в стационаре с тем же диагнозом. После той проверки были приняты серьезнейшие меры и по маршрутизации таких пациентов, и по дальнейшему наблюдению за их судьбой. Аналогичная повторная проверка спустя год нарушений практически не выявила. И как бы пафосно это ни звучало, но та сложная и незаметная работа спасла и еще спасет не одну сотню жизней.

Другое дело, что проблемы пациента — до того момента, пока его история болезни не окажется на столе у эксперта — страховщику не видны. И если у человека возник вопрос «здесь и сейчас» — не оказывают помощь, нет специалиста, просят деньги за обследование, предлагают купить препарат — его надо решать, привлекая своего страхового представителя. В шести страховых компаниях, которые работают в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области, сегодня работает 355 таких специалистов. В 75 больницах установлены телефоны прямой связи с ними, периодически они дежурят на специально организованных постах в медорганизациях. В страховую компанию можно просто позвонить по телефону, указанному на полисе. И это вовсе не обязательно должна быть жалоба: можно уточнить, гарантировано ли бесплатно то или иное лечение, в какие сроки его должны провести. Можно, в конце концов, просто записаться на диспансеризацию.

Это не проблема пациента

— Существует некий условный «регламент обращения»? Когда пациент должен понять, что его права нарушаются и пора беспокоить своего страховщика?

 — В принципе задать можно любой вопрос, связанный со сроками и условиями оказания помощи. Есть программа государственных гарантий, в которой эти сроки подробно прописаны. Проще всего объяснить на примере той же онкологии. При подозрении на злокачественное новообразование в течение недели диагноз должен быть подтвержден или снят. В течение двух недель после подтверждения диагноза пациент должен быть взят на лечение. При этом все лабораторные исследования, вся диагностика, все консультации по закону проводятся человеку бесплатно! И это не зависит от того, есть ли в конкретной больнице онколог, лаборатория или аппарат МРТ: существует система направлений и межбольничных расчетов: это не проблема пациента. Хочу еще раз подчеркнуть: я по-человечески прекрасно понимаю людей, которые, столкнувшись с тяжелым диагнозом у себя или у близких, стараются решить проблему максимально быстро, часто за счет личных средств. Я также прекрасно понимаю их негодование потом. Но никакие финансовые вливания, никакие законодательные решения не будут работать, пока пациенты не начнут использовать нормальный, цивилизованный механизм защиты своих прав.

— Пациент, который прошел все этапы диагностики и попал в стационар, может рассчитывать на современное, качественное лечение? Или стремление людей уехать в федеральные центры или за рубеж оправдано?

— Начну со второй части вопроса. Федеральные центры лечат не лучше и не хуже: протоколы и клинические рекомендации едины для всей страны: они просто лечат другие заболевания — более редкие, более сложные, иногда требующие назначения экспериментальных препаратов. И если человеку нужна именно такая помощь, он может быть направлен в другой регион — за счет средств ОМС или за счет бюджетных средств. При этом на Урале блестящая медицинская школа и очень квалифицированные кадры. И абсолютное большинство заболеваний, в том числе онкологических, можно лечить здесь.

Я уже говорил про расходы на онкологию. Из почти 6 миллиардов «онкологического бюджета» этого года 4 миллиарда планируется направить на лекарственную составляющую лечения — химиотерапию, антибиотики, обезболивающие, противорвотные препараты. Такие параметры бюджета позволяют пациенту рассчитывать на любое необходимое ему лечение, в том числе очень дорогостоящее: у нас есть пациенты, которые получают помощь на сотни тысяч и миллионы рублей в год за счет средств обязательного медицинского страхования, никакой «планки» не существует. Другое дело, что исход заболевания, и в особенной мере это касается онкологии, зависит не столько от стоимости и качества подобранной схемы лечения, сколько от качества диагностики и этапа выявления заболевания.

Именно поэтому в этом и следующем году мы продолжим тарифицировать отдельные диагностические исследования — это стимулирует больницы проводить их чаще. У нас в регионе есть интересный опыт по тарификации колоноскопии под наркозом. Это очень информативное с точки зрения диагностики рака прямой кишки, но болезненное для пациента исследование. На него часто не шли даже по показаниям, а уж тем более с целью диагностики. После того, как мы внедрили стандарт на проведение этой процедуры под анестезией, желающих пройти ее стало намного больше: обследовать кишечник можно в рамках скрининга, в рамках программы диспансеризации.

Отдельные тарифы в ОМС утверждены на магнитно-резонансную и компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию: еще раз уточню, что все эти исследования должны быть бесплатны для населения. В следующем году большое внимание будет уделяться профилактике и диспансерным мероприятиям. На федеральном уровне сейчас принимается инициатива по повышению онконастороженности врачей в первичном звене: со следующего года врачам поликлиник будут доплачивать за каждый выявленный случай злокачественного новообразования. Искренне надеюсь, что финансовый потенциал и законодательные новации будут подкрепляться движением врачей и пациентов навстречу друг другу.