Трудный старт
Переход России к рыночной экономике, начавшийся еще в 80-х годах, практически сразу поставил ребром сложный вопрос обеспечения населения всей страны качественной и доступной медициной. Понимая всю сложность этой задачи, уже в начале 90-х годов государство с целью нарастить объемы финансирования общественного здравоохранение создало федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования — они и стали основной для развития хорошо известной всем системы ОМС.
«Сегодня фонд является финансовым инструментом для закрытия программы государственных гарантий. Да, я считаю, что сегодня денег в федеральном фонде на стопроцентное покрытие средствами программы госгарантий пока не хватает. И не всегда расчеты соответствуют себестоимости той услуги, которую, должно оказывать медицинское учреждение, — сказала в беседе с «Экспертом» зампред комитета по охране здоровья Госдумы Татьяна Соломатина. — Но, тем не менее, за 30 лет фонд сыграл большую роль в развитии здравоохранения, учит медицинские учреждения считать средства и зарабатывать их, потому что мы все-таки живем в рамках рыночной экономики».
Важно отметить, что практически сразу после своего создания — в 1995-м году — ФОМС обеспечивал частичное финансирование почти 6 тыс. лечебно-профилактических учреждений, треть которых относилась к амбулаторно-поликлиническим организациям, а остальные — к стационарным. Благодаря этому доступ к бесплатной медицине зарегистрировавшись в системе ОМС получили более 100 млн россиян, что составляло почти 70% населения страны.
Успешное привлечение местными фондами ОМС денежных средств позволило увеличить долю расходов на финансирование территориальных медицинских программ.
Если в 1993-м году она составляла всего 14,9 %, то в 1994-м году уже 56,4%, а в 1995-м – 70,3%. Затраты на приобретение медикаментов, оборудования и санитарного транспорта составили 386,5 млрд рублей в 1994-м году и 398,3 млрд. рублей в 1995-м году (суммы посчитаны в рублях до денежной реформы 1998-го).
Но финансовых успехов ТФОМС тогда удавалось достичь не во всех регионах. На некоторых территориях страны расходы на оказание медицинской помощи населению в рамках ОМС превышали поступления, поэтому Федеральный фонд ОМС направлял в эти регионы средства на выравнивание условий деятельности терфондов по обеспечению финансирования программ ОМС. И в настоящее время эта проблема успешно решена в отношении всей страны.
«В системе здравоохранения не может быть каких-то предпочтений и различий от региона к региону. Крайне важно, чтобы на территории всей РФ, независимо от того, где проживает гражданин, чтобы на всей территории он мог получить качественную медицинскую помощь от своего личного звена здравоохранения. И благодаря в том числе работе ФОМС мы сейчас можем это обеспечить», — сказала в разговоре с «Экспертом» депутат Госдумы и член комитета по труду, соцполитике и делам ветеранов Светлана Бессараб.
В результате бюджет ФОМС стал бюджетом для решения задач развития системы ОМС в условиях преемственности курса бюджетной политики, направленной на поддержку баланса и устойчивости всей системы здравоохранения страны, качественного улучшения социального положения медработников и повышения эффективности бюджетных расходов.
Общий объем доходов бюджета ФОМС в 2022 году составил почти 2,8 трлн рублей, тогда как в 2012 году его наполнение составляло только 966,5 млрд рублей. То есть за 10 лет доходы возросли на 1,8 трлн рублей или почти в три раза. А с 2023 года объем доходов превысит 3 трлн рублей — и важно, что в предстоящие три года рост доходов по сравнению с 2022-м годом составит 813 млрд рублей, то есть — почти 30%.
Тонкая настройка
С 2013-го финансирование базовой программы ОМС стало работать по единым для всей страны нормативам, а одинаковые требования к оплате медпомощи закрыли вопрос с дефицитами региональных программ ОМС и обеспечить доступ к медпомощи всем россиянам независимо от места их проживания. Все последующие годы финансирование системы ОМС постоянно увеличивалось. Так, в 2012-м году размер субвенции составлял 640,6 млрд рублей, а в 2018-м уже 1,87 трлн рублей. При этом уже с 2010-го все граждане могли получать медпомощь по экстерриториальному принципу — вне зависимости от места их постоянной регистрации.
«Ежегодно расширяются программы профилактических мероприятий, увеличивается список исследований, проводимых в рамках скрининга злокачественных новообразований. Профилактические мероприятия в 2022 году прошли 51,7 млн человек, или 100,2% от подлежащих к прохождению профилактических мероприятий. Охват профилактическими мероприятиями в 2022 году увеличился на 39% в сравнении с 2021 годом», — рассказывал председатель ФОМС Илья Баланин.
В процессе реформирования системы финансирования ОМС для устранения региональных дефицитов были повышены страховые тарифы на работающее население — до 2% от дохода, также были установлены тарифы взносов на неработающих граждан — все это позволило обеспечить финансовые гарантии и выровнять условия оказания медицинской помощи в регионах, создав одноканальный механизм финансирования медпомощи и сбалансировав территориальные программы. Доходы бюджета ФОМС на 86% формируются из поступлений страховых взносов на обязательное медстрахование — с 2023-го он превысит 3 трлн рублей, причем в ближайшие три года рост в сравнении с цифрами 2022-го составит 813 млрд рублей или 29%.
С 2013-го средства на реализацию базовой программы ОМС средства направляются по единым для всей страны подушевым нормативам из бюджета ФФОМ. Объем и структура расходов бюджета ФОМС определяются исходя из потребностей и приоритетных направлений госполитики в отношении обязательного медстрахования — это касается развития более доступной и качественной медицины, борьбы с онкозаболеваниями, превентивной медицины и профилактических осмотров, ликвидации последствий пандемии коронавируса и многого другого — в соответствии с госпрограммой «Развитие здравоохранения» и нацпроектом «Здравоохранение».
Ключевым звеном в обеспечении финансирования регионального здравоохранения в рамках системы ФОМС являются территориальные органы фонда — на них приходятся основные расходы бюджета Федерального фонда обязательного медстрахования, производимые через субвенции бюджетам терфондов. В общей структуре расходов ФОМС такие субвенции составляют 86%. Общий размер субвенции постоянно растет: в 2022-м он составил более 2,4 трлн рублей, что в 3,8 раза больше, чем в 2021-м, когда субвенция для ТФОМС составила только 640,6 млрд рублей. Отметим, что рост размера субвенции напрямую приводит к росту подушевого норматива в базовой программе ОМС — к 2022-му году за 10 лет он увеличился с чуть более 4,1 тыс. рублей почти до 14,2 тыс. рублей.
Важно отметить, что роль страховых медицинских компаний, участвующих в реализации программы ОМС, в последние годы существенно выросла, причем особенно в рамках мероприятий, касающихся информирования и сопровождения застрахованных граждан в процессе оказания им медицинской помощи. По сути страховые компании начали «вести» застрахованных, консультировать их по вопросам, связанным с оказанием медпомощи, разъяснять им их права в рамках системы ОМС, объяснять необходимость прохождения диспансеризации и так далее. Эти функции реализуются в рамках трехуровневого института страховых представителей, выросшего до 11,8 тыс. специалистов в 2023-м году.
«Инвестиции в здорового человека»
Уже к 2025-му году в рамках принятых дополнений к Федеральному закону №326-ФЗ в России будет сформирована единая скоординированная политика в сфере охраны здоровья граждан — это касается федерального, регионального и муниципального уровня системы здравоохранения. Одна из ключевых задач ФОМС в рамках реализации этого плана — обеспечить работу механизма персонифицированного учета застрахованных россиян, а также медпомощи, которая им оказывается. Главным инструментом в решении этой задачи является Государственная информсистема ОМС (ГИС ОМС), функционирующая на базе Федерального реестра нормативно-справочной информации (НСИ), в которой хранятся единые идентификаторы пациентов, медработников и медорганизаций. Развитие существующих и создание новых сервисов в рамках ГИС ОМС позволят в режиме реального времени актуализировать и обеспечивать полноту и достоверность информации о пациентах для всех участников системы здравоохранения. Это также позволит усилить социальный, экономический и финансовый эффекты от работы ФОМС.
Однако, чтобы прийти к этому, сначала ФОМС требовалось выстроить механизмы финансирования высококачественных и современных медуслуг, предоставив доступ к ним всему населению страны. В 2014-м году произошел, наверное, самый существенный прорыв в системе обязательного медстрахования — в перечень услуг базовой программы была включена высокотехнологичная медпомощь, объем оказания которой в последующие четыре года вырос в 2,5 раза — с 228,3 тыс. пациентов до 541,1 тыс. пациентов. Ее финансирование при этом выросло с 28,6 млрд рублей до 78 млрд рублей. А с 2015-го года за счет средств Федерального фонда ОМС начала финансироваться и высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу страхования — с тех пор ФОМС активно работает по принципу человекоориентированной медицины.
«Крайне важно для всего населения страны то, что государство обратило внимание на сердечно сосудистые заболевания и развитие программ материнства, детства с сохранением здорового образа жизни для старшего поколения, активного долголетия и так далее. И ФОМС является важным и достойным звеном всей этой цепочки», — уверена Светлана Бессараб.
Только в прошлом году на оплату высокотехнологичной медпомощи ФОМС направил 112,5 млрд. рублей, полноценно закрыв тем самым потребность федеральных медицинских организаций по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС. Благодаря этому, если в 2015-м высокотехнологичную медпомощь получили 505 тыс. человек, то в 2022-м число таких пациентов выросло в два раза до 1,1 млн. человек.
«Значительный вклад в развитие здравоохранения вносит его цифровизация — она сокращает время, в которое медперсонал больниц занимается отчетностью и прочей бумажной работой. Раньше нам приходилось стоять в очереди, в регистратуру, потом стоять в очереди в кабинет врача, потом дождаться медсестру, пока она все это запишет. Сегодня все эти процедуры достаточно в достаточной степени сокращены», — отмечает Светлана Бессараб.
В последние годы одним из ключевых направлений повышения доступа граждан к высокопрофессиональной и технологичной медицине является онкология — пациентам с такими заболеваниями уделяется особое внимание. Финансирование этого вида медицинской помощи наращивается ежегодно: в 2018-м году расходы ФОМС на поддержку этого направления составили 94,8 млрд рублей, а уже в 2022-м эта сумма выросла почти в 3,5 раза. Благодаря этому в том же году врачи смогли оказать помощь в 3,6 млн случаях онкозаболеваний, что превышает показатель 2018-го года в два раза. Этого курса ФОМС придерживается и в 2023-м году.
Важнейшим направлением в рамках реализации повышения ожидаемой продолжительности жизни в России является превентивная медицина, за счет которой вероятность возникновения тяжелых заболеваний отслеживается на самых ранних этапах, а пациенты получают необходимое профилактическое лечение — благодаря этому существенно сокращается число случаев поступления пациентов в тяжелых состояниях, вызванных острым протеканием заболеваний. Важную роль в реализации соответствующих механизмов играет диспансеризация, порядок прохождения которой совершенствуется из года в год. За последние 10 лет число россиян, участвующих в профилактических осмотрах, выросло в 1,5 раза и составило 50 млн человек в 2022-м году. Финансовое обеспечение таких мероприятий увеличилось в 3,7 раза за тот же период и составило 128,5 млрд рублей только в прошлом году.
Заметную роль в обучении персонала и обеспечении технического обслуживания медучреждений ФОМС стала играть начиная с 2016-го года, когда за счет средств, выручаемых от санкций в отношении медорганизаций, в ТФОМС начали формироваться отдельные статьи расходов на повышение квалификации медперсонала, покупку и ремонт необходимого оборудования. За прошедшие семь лет на эти цели было направлено более 55 млрд рублей.
В целом в рамках базовой программы ОМС в России оказывается более 90% от общего объема медпомощи населению страны по программе госгарантий, а с точки зрения финансирования на средства ФОМС приходится более 70% обеспечения соответствующих процедур.
Итоги и планы
По мнению Татьяны Соломатиной, в обозримом будущем главной задачей ФОМС станет дофинансирование существующих программ, и это очевидно придется делать в нынешних сильно непростых экономических условиях. Вместе с тем, фонду предстоит нарастил и свои возможности и донастроить приоритеты, чтобы его деятельность была направлена на решение тех проблем, которые связаны для с демографической ситуацией, с профилактической медициной, уверена она.
«Для того, чтобы выполнить программу госгарантий, конечно, должно быть стопроцентное наполнение этого фонда теми средствами, которые государство выделяет оказанию медицинской помощи. Сегодня этих денег действительно не хватает, особенно в первичном звене, в здравоохранении. Государство вынуждено софинансировать многие программы и по модернизации первичного звена», — сказала зампред комитета по охране здоровья в беседе с «Экспертом».
Средства ОМС использовались и продолжаются направляться на реализацию таких государственных программ и проектов, как ПНП «Здоровье», «Земский доктор», «Бережливая поликлиника», «Дорожная карта», региональных программ модернизации здравоохранения и так далее. Эти программы повышают доступность и качество медицины в самых удаленных уголках России, помогают отремонтировать помещения, оснастить медицинские организации современным оборудованием, а также привлечь лучшие и самые профессиональные кадры, гарантируя медицинским работникам всех уровней достойную заработную плату. Это касается в том числе жителей регионов, недавно вошедших в состав Российской Федерации.
«В 2022 году, когда к России присоединились новые субъекты: Донецкая Народная Республика, Луганская Народная Республика, Запорожская и Херсонская области, их жителям, наряду с гражданами РФ, гарантировано право на получение бесплатной медицинской помощи. В декабре 2022 года были созданы территориальные фонды ОМС, выполняющие функции страховых организаций. С 1 марта текущего года жители начали получать полисы ОМС», — говорил Илья Баланин, выступая с докладом о 30-летии страховой системы ОМС.
