Подводя итоги многострадальных попыток сформировать в России кондиционную и самодостаточную систему медицинского страхования, можно сказать, что за двадцать пять лет мы пришли к противоречивым результатам. Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) год из года увеличиваются, однако это происходит на фоне массового сокращения медучреждений, снижения доступности врачебной помощи и общего падения качества медуслуг. При этом выделяемых на здравоохранение денег категорически не хватает — тарифы на медицинскую помощь зачастую не окупают затраты клиник на лечение. Врачи в погоне за финансированием все чаще вынуждены лишь создавать видимость лечения. С одной стороны, стационары заполнены больными, часть которых можно было бы поставить на ноги амбулаторно; с другой стороны, пациенты продолжают гибнуть из-за неверных диагнозов, связанных с дефицитом оборудования, низкой квалификацией медиков и невозможностью вовремя получить медицинскую помощь. Граждане все меньше доверяют государственной медицине и лишний раз предпочитают обратиться в частные клинки, по сути, дважды или трижды оплачивая систему здравоохранения. Весь этот клубок проблем за последние годы до предела обострил антагонизм врачей и страховщиков, так что на разных уровнях власти в очередной раз громко заговорили о необходимости переформатирования системы ОМС. При этом «партия врачей» настаивает на исключении страховых компаний из системы финансирования как отвлекающих от дела «дармоедов», которые занимаются лишь передачей денег. Страховщики, в свою очередь, предупреждают, что возврат к прямому бюджетированию приведет к полной беззащитности пациентов от ошибок врачей и к деградации здравоохранения в целом. Правительство при этом склонно продолжать искать истину где-то посередине.
В поисках своей модели
В мире есть три модели организации здравоохранения: платная медицина, государственная и смешанная, так называемая социально-страховая. Из развитых стран ОЭСР платная действует только в США, где самое минимальное лечение за счет государства могут получить лишь старики, инвалиды, безработные и другие социально незащищенные слои населения, а остальные покупают страховку сами. В Великобритании почти все граждане лечатся бесплатно (дополнительно оплачивая в редких случаях небольшой набор особых медуслуг), там частные клиники получают плату напрямую из госбюджета. В этой системе богатый платит за бедного, а качество медпомощи контролирует напрямую британский минздрав (то же самое в Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании). Наконец, третья система — социально-страховая, когда почти все население охвачено гарантиями оказания бесплатной базовой медицинской помощи за счет общего страхового фонда. Доходы такого фонда (в разном соотношении в разных странах) формируются из госбюджета, отчислений работодателей и самих граждан в обязательном порядке (при этом последние могут дополнительно покупать полисы добровольного медстрахования). Такой системы придерживаются в ФРГ, Франции, Нидерландах, Австрии, Бельгии, Швейцарии, Канаде и Японии, где качество медпомощи контролируют и государство как страхователь, и страховые фонды как исполнители. Эту систему в конце XIX века основал канцлер Германии Отто Бисмарк, определив главный принцип: здоровье — тот же капитал, увеличивающий производительность общественного труда. Ради этого принципа в развитых странах регулярно актуализируют социально-страховую модель в зависимости от текущих экономических условий, появления новых стандартов и методов лечения и прочих факторов.
В новой России решили плавно переходить от советского прямого бюджетного финансирования государственной медицины к «бисмарковской» социально-страховой, для чего в 1990-х годах учредили Фонд обязательного медицинского страхования, средства которого начали формировать в основном работодатели и государство. Это стало основой системы обязательного медицинского страхования, которая, по замыслу, всего за несколько лет должна была эволюционировать в классическую модель конкурентного рискового страхования — когда пациент вправе выбирать страховую компанию, которая в борьбе за клиента будет требовать от медучреждений качественных услуг по оптимальной цене и сможет в случае чего расторгать с ними контракты (этого пока нет). Для этого ФОМС впоследствии стал заключать договоры с частными страховыми компаниями на передачу денег медучреждениям. Первым же шагом к классической страховой медицине стало наделение страховщиков функциями контроля за медучреждениями, что, впрочем, пока дало лишь незначительный эффект воздействия на качество лечения и лишь заложило основу нынешнего антагонизма страховых компаний и медиков.
Контроль раздора
«Пока я не вижу, чтобы страховые компании контролировали качество лечения, — у нас нет столько профессиональных свободных медиков на рынке, чтобы правильно все оценить, — говорит бывший главный врач ГБУЗ “Московская городская онкологическая больница № 62” Анатолий Махсон. — Зато многие врачи уверены, что задача страховых компаний — заработать на штрафах, из которых складывается до половины их доходов. В итоге они вменяют в нарушение то, что врач что-то там забыл вписать, не там запятую поставил, штрафуют за то, что не смогли разобрать его почерк. Есть, конечно, порядочные специалисты в страховых компаниях, но нередки случаи, когда страховщики приходят и говорят: давайте без всякой проверки соглашайтесь на десять процентов штрафа — и разойдемся. Иначе насчитаем больше. К качеству медицины это никакого отношения не имеет».
По закону ФОМС и страховые медицинские организации (СМО) могут оставлять себе на ведение дел от одного до двух процентов общего финансирования. Помимо этого страховые компании имеют доход до 15% (два года назад было 30%) от взимаемых с поликлиник штрафов за несоответствие качества лечения стандартам (остальные штрафы возвращают в ФОМС). При этом сумма штрафов может достигать и 100% общей суммы финансирования клиник, что и приводит в бешенство врачей уже многие годы. Поэтому последний год в Госдуме и Совете Федерации все жестче звучат предложения либо сократить страховщикам расходы на ведение дел с 1 до 0,5%, либо вовсе ликвидировать их как класс в системе ОМС, а функции контроля передать региональным отделениям ФОМС, Росздравнадзору или региональным министерствам здравоохранения.
Страховщики думают иначе. «Как “врач в анамнезе”, я уверен, что пациента неправильно оставлять один на один с врачом. Всегда должен быть тот, кто поможет человеку получить второе врачебное мнение, разобраться в вопросе, надо ли платить за рекомендуемое лечение или обследование и как разрешить возникшую конфликтную ситуацию, — говорит вице-президент Всероссийского союз страховщиков Дмитрий Кузнецов. — И главное, что важно для государства в целом, определить, правильно ли расходуются средства, направляемые на получение гражданами медицинских услуг».
Кроме того, г-н Кузнецов считает, что контроль со стороны госорганов обойдется системе ОМС дороже, чем один процент, который сейчас достается страховщикам на ведение дел: «Им также придется создавать систему контроля, сравнимую с системой, выстроенной за многие годы СМО, но с нуля. Им придется не только формировать соответствующий штат сотрудников, работающих с пулом медицинских экспертов, закупать оборудование, но и формировать новую методологию работы». Сейчас Росздравнадзор и ФОМС проверяют медучреждения на соответствие базовым стандартам (лицензии на оказание платных услуг, состояние медтехники, зданий и прочее), а страховые эксперты наделены функциями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. «Для исключения конфликта интересов между самими врачами СМО поручают инспектору проверять документы его коллег из других городов, — говорит директор по развитию компании “Альфа Страхование-ОМС” Александр Трошин. — Нелегко бывает найти специалиста на проверку высокотехнологичной медпомощи, тогда мы привлекаем профессоров, представителей частных клиник. Оплата их труда, кстати, едва ли не основные расходы страховых компаний, которые они несут из того одного процента от всего объема средств ФОМС, выделяемых нам на расходы на ведение дел». При этом страховщики говорят, что сейчас их рентабельность при работе с ОМС не превышает одного–пяти процентов, а в случае сокращения размера расходов на ведение дел эти дела утратят экономический смысл.
Долгое время страховщики даже путем штрафов не могли добиться от госклиник устранения ошибок, число которых год от года не снижалось. «Страховой медицинский эксперт, а это такой же практикующий врач, обычно спрашивает: где записи о диагностике или лечении, предусмотренные стандартом? Есть ли обоснование назначения или отказа от необходимых манипуляций? — говорит Дмитрий Кузнецов. — К сожалению, эти записи зачастую или отсутствуют, или содержат признаки более позднего появления (вклейки, “дописки”). А это уже, извините, подлог — не премию же за это выплачивать». Изменений удавалось добиться разве что в ручном режиме. Например, в Брянской области все случаи нарушения качества лечения начали разбирать на правительственной комиссии с оргвыводами — и в итоге нарекания со стороны страховщиков снизились в несколько раз.
Получается, что переход к классическому страхованию в ОМС, который ожидали увидеть еще в 2013 году, затянулся.
ОМС как Тришкин кафтан
Ситуацию отчасти удалось переломить после того, как с 2013 года (в пилотных регионах еще раньше) для приведения ОМС к общемировой социально-страховой конкурентной модели государственные медучреждения начали постепенно переводить на одноканальное финансирование через ФОМС и страховые компании. (Прежде их дополнительно финансировали из региональных и местных бюджетов, которые без контроля со стороны страховщиков распределяли дополнительные деньги между клиниками по своему усмотрению.) В том числе за счет этого собираемость в ФОМС выросла примерно с триллиона рублей в 2012 году до 1,7 трлн рублей в 2017-м (на 146,4 млн застрахованных россиян, из которых 84,9 млн — неработающее население). Поскольку еще раньше пациентов избавили от «крепостной зависимости», то есть привязки к поликлиникам по месту жительства, а деньги, согласно принципам рыночного страхования, «пошли за пациентом», дисциплина и сервис в медучреждениях заметно повысились. Врачи стали более учтивы с пациентами и порой охотно выполняют положенные по стандартам процедуры, поскольку каждая из них оплачивается страховыми компаниями, ставшими для врачей почти единственными кормильцами. Но и этот шаг к рынку выявил глубинное противоречие, преодолеть которое не могут до сих пор. «Например, в возглавляемой мною ранее онкологической клинике номер 62 при прямом бюджетном финансировании никто не задавался вопросом, трудный это случай или нет, — надо было два миллиона рублей на больного, включая протезы, множество швов, дорогих препаратов, реанимацию, реабилитацию и прочее — все делали как надо, — рассказывает Анатолий Махсон. — А как только ее перевели исключительно на ОМС, то больных не убавилось, а финансирование сократилось сразу на 40 процентов из-за низких усредненных тарифов. Сложные случаи стоимостью под два миллиона лечить стало невыгодно: тебе за него все равно по ОМС оплатит страховая не более 150 тысяч рублей, например. Врачи оказались заложниками, ведь отказать больному они не могут». Отчасти поэтому повсеместно начали процветать избыточные процедуры. «Я как-то прихожу в один из стационаров, смотрю, а там две с половиной тысячи больных, половину которых можно было вылечить и амбулаторно. А они лежат, за них клиника выставляет счет страховщикам, чтобы сделать потом несколько трудных и дорогих операций», — говорит председатель правления НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» Сергей Мисюлин.
По сути, сейчас в ОМС сложилась ситуация, похожая на Древний Египет, где гонорар врача определялся специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни (если она была долгой, то волосы отрастали больше). Нам же в идеале надлежит прийти к системе оплаты как в Древнем Китае, где, напротив, врачи получали жалование лишь до тех пор, пока пациенты были здоровы.
Основатель системы ОМС в России и экс-директор ФОМС, заслуженный экономист РФ Владимир Гришин считает, что корень всех проблем в хроническом недофинансировании системы ОМС: «Когда мы двадцать пять лет назад основывали систему ОМС, премьер-министр Черномырдин дал для формирования фонда ОМС 3,6 процента отчислений от фонда оплаты труда, предполагая, что потом будет больше, — рассказал он “Эксперту”. — Только недавно отчисления за трудоспособное население увеличились до 5,1 процента от ФОТ, а, по нашим расчетам, требуется минимум 7,2–7,4 процента. В итоге сейчас 1,2 триллиона рублей в ФОМС платят работодатели, и всего 630 миллиарда на неработающих (пенсионеры, дети, безработные) добавляют в ФОМС, с большой неохотой, региональные бюджеты. На неработающих как раз надо вдвое больше, поскольку они чаще обращаются в медучреждения и характер болезней у них, как правило, сложнее. В результате мы получили систему, которая зашла в тупик, и никто не знает, что с этим делать: собранных денег попросту не хватает на качественное лечение, отчего оптимизация системы здравоохранения превратилась в тотальное сокращение поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов на селе, где пошло увеличение смертности и рост патологий».
Как подсчитали в прошлом году эксперты Центра экономических и политических реформ (ЦЭПР) на основании данных Росстата, с 2000 по 2015 год количество больниц в России сократилось с 10,7 тыс. до 5,4 тыс., и большая их часть ликвидирована в сельской местности и малых городах. Но и в крупных городах, куда массово двинулись лечиться селяне, легче, разумеется, не стало. Согласно одному из последних опросов фонда «Здоровье», 50,1% респондентов отметили снижение объемов бесплатной медицинской помощи, а проблемы сокращения доступности приема специалистов узкого профиля отмечают 35,7%, на снижение уровня квалификации врачей указали 28,9% опрошенных. По данным директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, уже 67% населения признают, что из-за недоступности бесплатной медпомощи они вынуждены обращаться в частные лечебные учреждения. Другой результат хронического недофинансирования системы здравоохранения через ФОМС — рост числа теневых платежей врачам (по подсчетам агентства BusinesStat, в 2016 году они составили свыше 150 млрд рублей) и массовые приписки в государственных медучреждениях с целью получения дополнительных средств от страховых компаний. Согласно февральскому опросу фонда «Здоровье», проведенному среди врачей, 73% респондентов считают, что официальные данные по выполнению планов диспансеризации и профилактических осмотров недостоверны. «Наши опросы показывают, что последние два года процент медработников, считающих, что в отчетах о диспансеризации и профилактических осмотрах существуют приписки, остается практически неизменным, — говорит директор фонда «Здоровье», член центрального штаба «Общероссийского народного фронта Эдуард Гаврилов.
Как все посчитать
Финансирование ФОМС, согласно проекту бюджета, увеличится незначительно: в 2018 году его объем составит 1894,2 млрд рублей (против 1,7 трлн рублей в прошлом году), в 2019-м — 1933,5 млрд, а в 2020-м — 2014,2 млрд рублей. Но и расходы, по словам директора ФОМС Ирины Соколовой, вырастут — в этом году они составят 1,994 трлн рублей и 2,139 трлн в 2020-м (добавятся субвенции из федерального бюджета). Понятно, что без дальнейшей трансформации система ОМС будет еще больше деградировать и точно не превратится в классическую рисковую модель страхования. Тем более не спасет ситуацию тот один процент заработка страховых компаний, если их исключат из системы ОМС, как это в очередной раз предлагают в Госдуме и Совете федерации.
Сейчас правительство рассматривает два возможных варианта выхода из создавшейся ситуации. Первый — так называемая система «ОМС плюс», когда пациенту будет гарантирована определенная сумма в год, а если он ее превысит, то сможет легально доплатить за некоторые процедуры, которые не предусмотрены обязательным медстрахованием. К этому варианту склоняется большинство врачей, в том числе потому, что тогда страховые компании будут не очень-то и нужны (вот только без увеличения финансирования множество услуг придется вывести за рамки ОМС). Страховые компании, в свою очередь, предлагают другой вариант, при котором они будут не просто передавать деньги медучреждениям и вести за ними контроль, а смогут формировать собственные резервы из средств тех пациентов, которые не использовали свой годовой лимит на лечение (сейчас он в среднем составляет 15 тыс. рублей в год на человека). То есть, условно говоря, будут частично оставлять себе средства ФОМС, чтобы доплатить за тех, кто часто посещает клиники, или тех, кому требуется дорогое лечение. Но страховщики настаивают, что в этом случае у них должно быть право направлять пациента в более эффективные, на их взгляд, клиники, в том числе частные, где гарантированно окажут полноценное лечение. Но понятно, что при нынешней системе это лишь приведет к оттоку пациентов и лучших врачей в частные клиники из государственных, большинству из которых ничего не останется, кроме как закрыться.
Но все согласны, что ни первая, ни вторая модель не заработают, если не перейти к понятным принципам страхования, которые основаны на прозрачном тарифе и эффективности медучреждений. Как сейчас территориальные фонды ОМС (ТФОМС) планируют, сколько им следует взять денег в ФОМС и через страховые компании передать медучреждениям в своих регионах? Они считают, сколько застрахованных прикреплено к их клиникам, умножают это число на подушевой норматив (условно 15 тыс. рублей в год в среднем), прибавляют усредненную сумму дополнительных расходов клиник за прошлый год — и эту приблизительную сумму запрашивают в ФОМС. Если ТФОМС видит, что клиникам его региона денег из месяца в месяц не хватает, то просто меняет на ходу тарифы на медуслуги. В классическом же страховании расчет должен идти не сверху, а снизу: сначала услуга, а потом выплата и запрос из ФОМС. Но для такой схемы надо знать стоимость каждой услуги, которая во всех странах высчитывается исходя из базовых стандартов лечения разного рода болезней (плюс коэффициент сложности, который добавляет уже медучреждение). У нас же стандарты пока описаны лишь для половины болезней. В итоге, как указал в прошлом году Банк России в аналитической записке для Минфина, тарифы на одну и ту же услугу в ОМС в разных регионах могут сейчас существенно отличаться, что делает невозможным расчет рисков и резервов — базовых элементов страхования. «В итоге в ОМС невозможно понять, сколько стоит та или иная услуга, во что обходится лечение конкретной болезни, и правильно ли медклиника выставила счет», — говорит Александр Трошин. Например, при формировании резервов ОСАГО известно, сколько стоит набор деталей и работ при каждом страховом случае, поэтому можно просчитать степень риска в зависимости от стажа водителя, частоты аварий и из этого вывести стоимость страхового полиса для формирования достаточных резервов. В ОМС средняя условная стоимость полиса сейчас составляет немногим более 10–15 тыс. рублей на человека, но какой при этом выставит счет поликлиника, непонятно. Сейчас все, что клиники предъявляет к оплате СМО сверх лимита, должен доплатить ФОМС.
Минздрав, впрочем, уже с 2014 года приступил к формированию клинико-статистических групп (обобщение в одни ценовые группы болезней, лечение которых сходно по методу и набору процедур), что постепенно должно привести к расчету разных стандартов и сделать прозрачными подушевые нормативы. Это уже позволит определить относительно адекватные тарифы не только на простые в лечении болезни, но даже и на некоторые сложные. «В итоге даже частным клиникам стало возможно лечить по этим тарифам, некоторые из них уже укладываются в тариф ОМС даже при лечении сложных онкоболезней, — говорит Анатолий Махсон. — При этом посчитать можно все. Когда мы в 62-й больнице ввели систему электронного компьютерного учета все расходных материалов, лекарств и проведенных работ, сразу стало ясно, что сколько стоит. Порой сами удивлялись, что не знали этого». Поэтому опытные в расчетах страховщики уверены, что формирование прозрачной системы тарифообразования без их прямого участия невозможно: поскольку чиновники в этом прямо не заинтересованы, им по-прежнему будет выгодно все мерить понятиями «много или мало». Чаще всего это «мало» складывается из-за неэффективной организации труда в госклиниках, где по сей день многие пишут истории болезней от руки, что, кроме всего прочего, и делает в целом систему здравоохранения непрозрачной. Поэтому Банк России предлагает ввести в системе Минздрава единую электронную систему учета и документооборота, которая позволит в итоге и понять принципы тарифообразования, и проследить за качеством услуг, и повысить производительность труда. Тогда уже и предложение страховщиков о направлении пациентов в более эффективные клинки не покажутся столь драконовскими: конкурировать на равных смогут все.
