В Екатеринбурге прошел X Уральский Конгресс по здоровому образу жизни. Ключевые темы ежегодной площадки — условия для увеличения продолжительности жизни, профилактика неинфекционных заболеваний, снижение потребления алкоголя и табака.
— Важно, что конгресс проводится именно в то время, когда на федеральном уровне поставлена задача увеличения продолжительности жизни до 80 лет. Без активной профилактики и здорового образа жизни достичь такого результата будет невозможно, поэтому министерство здравоохранения России принимает все возможные меры, — обозначил актуальность дискуссии директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Валерий Бузин. — В частности, мы разработали проект поправок к ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов». Они предусматривают необходимость использования йодированной соли при приготовлении пищи и для досаливания в организациях общественного питания, организацию коммуникационной кампании по размещению на продукции отличительных знаков и информационных сообщений, связанных с правилами здорового питания.
— Исследования, проведенные по всему миру, показали, что снижение потребления соли примерно наполовину снизило бы бремя инсультов на 24%, а заболеваемость ишемической болезнью сердца на 18%, — подтвердила важность обозначенной проблемы руководитель офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России Мелита Вуйнович. — Вероятно, мы убедим уральский бизнес уменьшить количество соли в хлебе. Это будет значительно влиять на уровень гипертонии у мужского населения. Для этого достаточно снизить потребление соли на 4 — 5 граммов в день.
Вуйнович также отметила необходимость доступа к бесплатному амбулаторному лечению и лекарствам от гипертонии. Вместе со снижением потребления табака и алкоголя это должно увеличить продолжительность жизни населения уже через десять лет.
По словам Валерия Бузина, с 2013 года удалось сократить число курящих в России с 40 до 30%:
— Нужно принимать дополнительные меры для достижения новой цели — уменьшения числа курящих до 27% к 2025 году. Это непросто, каждый процент будет даваться тяжелее. Минздрав предлагает расширение запретительных мер: установление жестких требований к размеру площадей магазинов, в которых продается табак, до 50 кв. метров, ограничение возможности использования кальянов в местах общественного питания. Появляются новые вызовы, с которыми сложно бороться. В их числе электронные средства доставки никотина (ЭСДН).
— Да, нам удалось довольно быстро сократить количество курящих в России. Прежде всего говорю о мужчинах, хотя у них все еще высокие показатели потребления табака. У женщин они не достигли астрономических цифр, которые были зарегистрированы в западных странах. Но это относительно легкая победа: бросили курить менее зависимые от никотина, остались настоящие никотиноманы, с которыми будет труднее работать, — анализирует принятые меры заведующий отделом эпидемиологии и профилактики Национального исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина, приглашенный профессор Оксфордского университета Давид Заридзе. — Ужесточение закона — это правильно, не надо отступать от запрета курения в общественных местах. Однако необходимы дополнительные меры. Нужно снижать в сигаретах и других табачных изделиях содержание никотина и смолы. Это приведет к уменьшению канцерогенного риска табачных изделий и снижению никотиновой зависимости. Мы также говорим о никотинзаместительной терапии. Но важно ответить на вопросы, какой процент населения имеет к ней доступ и кто рекомендует ее проведение. Кроме того, очень важно принять технические регламенты в отношении новых потребительских никотинсодержащих продуктов, которые сегодня все шире представлены на рынке. В 2017 году был утвержден национальный стандарт РФ на табак нагреваемый, в 2018 году — национальный стандарт на жидкости для электронных сигарет. По сути, появление таких стандартов создает нормативную базу для разумного регулирования рынка, ведь национальный стандарт — это добровольный ГОСТ, который позволит добросовестным производителям подтверждать качество продукции и задаст стандарты упаковки такой продукции с полной информацией о товаре.
«Э-У» Давид Заридзе рассказал о наиболее эффективных стратегиях борьбы с табакокурением — одним из ключевых факторов возникновения рака.
Разобраться, что можно, а что нельзя
— Давид Георгиевич, несмотря на постепенное снижение уровня потребления табака, Россия остается одной из самых курящих стран в мире. Великобритании, например, удалось сократить количество курящих мужчин с 75 до 25%. Правда, для этого понадобилось 50 лет. Что нужно сделать нам, чтобы добиться таких показателей?
— Снижение цифр мы наблюдаем в России относительно недавно, с 2009 года: тогда курили 60% мужчин и 22% женщин. В 2016 году у нас все еще курили 50% мужчин, это очень много. Но если эта тенденция будет продолжаться, можно ожидать дальнейшего снижения заболеваемости и смертности от рака легкого. Переломным моментом в профилактике злокачественных опухолей, связанных с курением, является принятие в 1987 году Минздравом СССР регламента о предельно допустимых концентрациях смолы и никотина в сигаретах и папиросах. В результате удалось снизить концентрацию смолы на сигарету с очень высокого уровня 30 мг до умеренного 12 мг. Это привело к снижению с 1993 года заболеваемости и смертности от рака легкого, губы, полости рта, глотки и гортани и сберегло жизни более 200 тыс. человек. При этом в 90-е и в начале нулевых годов отмечалось стойкое увеличение частоты курения среди и мужчин, и женщин.
— В последнее время на рынке появилось множество альтернатив — электронные сигареты, системы нагревания табака, вейпы. В 2014 году несколько известных ученых в письме директору ВОЗ написали, что такие «курительные» устройства могут принести больше пользы, чем вреда. Что вы думаете об этом?
— Мы уже три-четыре года говорим на эту тему. И не только об электронных сигаретах, системах нагревания табака, но и о кальянах, парогенераторах. Мы даже не знаем, сколько людей ими пользуются. Понимают ли они, что именно потребляют? Запретить мы это не сможем, да и не должны. Но надо разобраться, что можно регулировать, а что нельзя. Кальяны, например, регулировать невозможно, потому что смеси для них могут содержать все что угодно. Есть утверждения, что большинство этих смесей не содержит табака или никотина. Тогда почему формируется зависимость? Может, там что-то похуже никотина? Поэтому для начала нам надо понять, что там есть. Регламентировать по содержанию токсических и канцерогенных веществ можно только те изделия, в конечном продукте которых (дыме, паре) можно измерить концентрацию входящих в их состав веществ. В электронных сигаретах ее можно измерить. В некоторых системах нагревания табака тоже. А в кальянах и парогенераторах, которые содержат разные жидкости, подозреваю, нет. Это все надо внимательно изучить.
— Так вы выступаете за их запрет?
— Давайте посмотрим на исследования. Есть очень много исследований, которые финансируются табачными компаниями. К этим работам есть претензии с точки зрения конфликта интересов. Но есть и независимые исследования, их тоже много. Опираясь на них, FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) пришло к заключению, что при использовании одной из систем нагревания табака, например, выделяется значительно меньше канцерогенных и других токсичных веществ, чем при горении табака. При этом содержание никотина сопоставимо с содержанием никотина в обычных сигаретах и в фармакологических препаратах никотинзаместительной терапии. А вы знаете, что никотин, хоть и вызывает зависимость, значительно менее опасен для здоровья, чем канцерогенные вещества, которые содержатся в традиционных сигаретах. Но обращаю ваше внимание на следующий факт: FDA также заключило, что данных о том, что потребление этого продукта снижает риск развития болезней, связанных с курением, по сравнению с традиционными сигаретами, пока недостаточно. Это и есть научно обоснованный подход. Сомневаться в суждениях экспертной комиссии FDA не вижу смысла: весь мир живет на основании его оценок о качестве или эффективности лекарственных средств. Все остальные суждения вторичны. Не уверен, что нужно запрещать ЭСДН и системы нагревания табака. Если ты их запрещаешь, то сначала должен запретить курение сигарет. Логично?
Отдельный предмет для регулирования
— В Великобритании решение о внедрении ЭСДН в качестве никотинзаместительной терапии принято на государственном уровне. Управление здравоохранения Англии приводит данные, что электронные сигареты способны побудить курильщика снизить потребление табака. У российских Минпромторга и Минздрава разные позиции. Первое выступает за введение отдельного регулирования для рынка никотинсодержащей продукции и устройств для альтернативного курения. Второе убеждено, что такую продукцию надо регулировать так же, как обычные сигареты. Какая у вас позиция?
— В Великобритании действительно происходит замена курения традиционных сигарет на ЭСДН. Есть «за» и «против», которые надо серьезно обсуждать, но, повторюсь, данные исследований все больше убеждают нас в том, что использование ЭСДН взрослыми людьми наносит здоровью меньший вред, чем традиционное курение. Да, у российского Минздрава есть намерение регулировать ЭСДН и системы нагревания табака как обычные табачные изделия. Я считаю, что это отдельный предмет для регулирования. Правда, в Минздрав и Думу меня больше не приглашают на обсуждение этого вопроса. Нам надо регулировать эти продукты, причем регулирование должно строиться на основе изучения влияния каждой категории продуктов на потребителей. Изучения заслуживает каждый продукт. Необходимо разработать технический регламент и применять определенные нормы регулирования к реализации и потреблению ЭСДН. Не буду останавливаться на деталях, но совершенно необходимо, чтобы в конечном продукте, то есть дыме, паре, мы могли бы измерять концентрацию входящих в их состав веществ. Необходимы четкие требования к информации об ингредиентах, содержащихся в этих продуктах и их паре. Регламент должен ограничивать концентрацию никотина, монооксида углерода и других токсичных веществ в паре ЭСДН.
— Можно утверждать, что в Европе набор мер по борьбе с распространением курения отличается от российских?
— Нет, они более или менее одинаковы во всем мире. Только, например, в Великобритании эти меры начали предприниматься раньше, потому что именно английский ученый Ричард Долл, которого я лично знал и у которого год работал как стипендиат ВОЗ, обнаружил связь между курением и раком легкого.
— Какие меры наиболее эффективны?
— Очень важная мера — запрет курения в общественных местах. Я бы никогда не поверил, что люди зимой будут выходить из офисов на улицу и там курить. Но это произошло. Не курят в ресторанах, барах. И, конечно, ценовые ограничения важны. Очень важная тема — регулирование в табачном дыме содержания никотина и канцерогенных веществ. Их сокращение привело к колоссальному снижению смертности от рака легкого. Ну и самое главное — это повышение уровня жизни населения. Вообще многие несчастья связаны с бедностью. Люди с низким социальным статусом практически недоступны для профилактики. До них просто не доходит эта информация. Приведу пример. Недавно мы говорили в Госдуме о снижении объемов продаж алкоголя. Встает молодой человек, уважаемый активист, пропагандист здорового образа жизни, и говорит: «О каком падении потребления алкоголя вы говорите, у нас в деревнях как пили, так и пьют, ничего не изменилось и ничего не изменится, пока жизнь не станет лучше». Туда профилактика не дошла. Обратите внимание на всплески и снижение смертности, они легко привязываются к экономическим кризисам.
— В России удалось снизить потребление алкоголя до десяти литров на человека в год, задача — до 2024 года сократить этот показатель до восьми литров. Это реально?
— Мы уже достигли успехов, но дальше будет труднее. Во Франции, например, понадобилось целое поколение, чтобы снизить потребление алкоголя. А французы пили не так, как мы: они пили вино, и смертность от опасного потребления алкоголя была не такой высокой. Меры понятны — нужно повышать акцизы, ужесточать наказание за продажу спиртного несовершеннолетним, вводить высокую минимальную цену на водку, бороться с производством и продажей контрафактной продукции, но самое главное — контролировать, как все это исполняется. Людям нужно объяснять, что пить нужно меньше. Что такое мало для русского человека?
100 граммов водки! А это для здоровья очень много! Посмотрите на нормы потребления алкогольных напитков, рекомендованные в Европе. Это не более 40 — 45 миллилитров крепкого алкоголя в день для мужчин и не более 20 — 22 — для женщин.
Замкнутый круг
— Президент поставил задачу создать общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями. Что возьмут за ее основу, в какие сроки она должна быть создана?
— Программу надо сделать чуть ли не в течение месяца. Это очень сложная задача. Понимаете, как ни крути, главным компонентом снижения смертности, включая онкологические заболевания, является профилактика. Но профилактика ушла из рук онкологического сообщества. Она в руках Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины. Эффективно или не очень, но он ею занимается. Я пока не представляю, как профилактическую часть, первичную профилактику можно интерполировать на программу борьбы с онкозаболеваниями. Безусловно, программу мы все равно будем разрабатывать. И особое место в ней займет скрининг — замкнутый процесс, который начинается с обследования, включает лечение и завершается отслеживанием и оценкой результатов лечения. И главное — на всех его этапах обязателен контроль качества. Пока все, что происходит в рамках диспансеризации, не имеет никакого отношения к скринингу. Это просто осмотры и обследования населения. Эту ситуацию срочно нужно менять.
— Можно рассуждать о качестве скрининга, когда речь идет о переносных ультразвуковых аппаратах или маммографах?
— Это больше вреда принесет, чем пользы. Система скрининга должна быть с встроенной системой контроля качества. Такого нигде нет, тем более в ситуации с передвижными средствами диагностики.
Сейчас за раннее выявление врачам платят дополнительные деньги. Это абсурд. Стимулируется вынесение диагноза с высокой степенью ошибки. Рака нет, а пациент получает психологическую травму. Ему делают пункцию, цитологическое исследование. Хотим действительный результат — надо систему скрининга совершенствовать, а не требовать раннего выявления.
Любое значительное воздействие, будь то борьба с раком, алкоголизмом, курением или регулирование никотинсодержащих продуктов, должно строиться на тщательно выверенной научно-исследовательской базе. В этом главный залог успеха.
Дебаты по поводу ЭСДН продолжаются в мире уже почти 10 лет. Поскольку популярность ЭСДН растет в разных странах, предпринимаются попытки регулирования их использования. Подходы к этой проблеме широко варьируют: от полного запрета до свободного доступа на потребительский рынок с относительно либеральным законодательством. Разнообразие этих подходов отражает широкий разброс мнений в антитабачном сообществе. Неудивительно, что отсутствие единого мнения по этому вопросу ставит в тупик многих врачей: они не знают, что посоветовать пациентам и как вообще профессионально говорить на тему ЭСДН. Необходимо доносить до населения и представителей здравоохранения правильно сформулированные достоверные и объективные данные, избегая различных их интерпретаций и высказываний определенных предпочтений… Для тех популяционных групп, в которых распространенность курения остается на высоком уровне и отказ от курения, по разным причинам, представляет практически непреодолимую проблему, ЭСДН могут создать необходимую альтернативу традиционному курению (по материалам A Cancer Journal for Clinicians. Русское издание).
