Бережливая поликлиника: методы японского машиностроения в медицине

«Бережливость» по-японски

Бережливая поликлиника - это новая модель медицинской организации, которая позволяет сделать обслуживание быстрым, качественным и эффективным. Слово "бережливая" заимствовано из западной концепции «бережливого производства» или lean production. Термин ввела исследовательская группа Массачусетского технологического института для описания производственной системы Toyota Production System (TPS). 

Основателем же «бережливого производства» считается Тайити Оно, который, совместно с инженером Сигео Синго создал новую производственную систему в Toyota еще в 1950-х. После Второй мировой войны, когда экономика Японии была в упадке, несколько поколений руководителей Toyota разрабатывали принципы и методы эффективного производства. Они базируются на философии kaizen, которая представляет собой непрерывное совершенствование процессов производства, управления, а также всех аспектов жизни [1].
Согласно философии kaizen, процессы компании состоят из ценности (пользы продукта для потребителя) и потерь (любого процесса, который расходует ресурсы и не создает ценности). В Toyota научились устранять потери, а оставшиеся ресурсы направлять на создание ценностей. Например, отказались от больших запасов, чтобы не платить за аренду и обслуживание складов.

Концепция kaizen, доказавшая свою эффективность, впоследствии распространилась на многие страны, однако при этом была адаптирована под европейские реалии и получила название lean production. В России lean-технологии появились только в начале XXI века и вновь трансформировались, обогатившись наработками советского менеджмента. 

Согласно концепциям kaizen и lean, на производстве выделяют восемь видов потерь. Они актуальны в любой деятельности и даже в повседневной жизни. Во-первых, это дефекты или ошибки, из-за которых приходится переделывать уже сделанную работу. Второй вид потерь - это перепроизводство, когда выполняются лишние задачи или составляются ненужные документы, изучается лишняя информация. К потерям относится и ожидание, например, долгое согласование выполненной работы. Расходует ресурсы, не создавая дополнительной ценности, неэффективное перемещение людей, материалов и документов. 

Следующие виды потерь – это лишние запасы (например, слишком много документов на рабочем столе), лишние движения (перебор папок в поисках нужной), излишние процессы (например, слишком много подписей и согласований). Наконец, к потерям относят неиспользуемый талант, когда сотрудники недооценены, а система вознаграждения не способствует мотивации и раскрытию талантов.
 В концепции бережливого производства есть методы и инструменты, позволяющие заметить и устранить потери. Например, карта потока создания ценности помогает наглядно увидеть процесс создания продукта, чтобы найти в нем ошибки и места появления потерь [3]. Все действия по созданию ценности разбивают на создающие и не создающие ценность. При этом в последней группе действий выделяются те, которые можно удалить из процесса. 

Еще один из методов называется Канбан и позволяет распределять нагрузку между людьми, чтобы выполнить работу точно в срок [2]. Метод помогает видеть нарастающий темп работы и ничего не забывать. На заводах Toyota, применяющих этот метод, заводили доски со специальными карточками, чтобы передавать информацию с одного этапа работы на другой. Канбан как инструмент управления процессами в IT описал Дэвид Андерсон в 2005 году. Через пару лет он завоевал популярность во всем мире и стал применяться при отслеживании этапов выполнения проектов, внедрении стратегий или выводе на рынок нового продукта.

Философия бережливого производства основана на постоянном улучшении. Главное правило Тайити Оно можно выразить следующими словами: «Максимальный эффект достигается только при непрерывном совершенствовании».

Поликлиника тоже может быть бережливой

Суть проекта «Бережливая поликлиника» заключается во внедрении принципов бережливого производства в амбулаторно-поликлиническом звене медицинских учреждений. По словам министра здравоохранения Михаила Мурашко, бережливые технологии позволяют врачам более комфортно работать, а пациентам тратить в поликлинике меньше времени [6]. 

Пилотный проект «Бережливая поликлиника» стартовал в 2016 году в шести поликлиниках трех регионов - Ярославской, Калининградской областях и Севастополе. Министерству здравоохранения и Росатому была поставлена задача создать образцовые поликлиники. «Нам предложили внедрить в медицинских организациях модель «бережливого производства», которая доказала свою эффективность в Росатоме, - рассказывает Сергей Обозов, директор по развитию ПСР Госкорпорации «Росатом». – «В промышленности и в здравоохранении одни и те же типы потерь: лишние движения, перепроизводство, ненужные транспортировки, избыточное время ожидания. Потери эти ведут к лишним затратам, снижают качество медицинской помощи, увеличивают стоимость и продолжительность оказания услуг. Когда мы убираем потери из процесса, пациенты получают более качественные услуги» [4]

Проект позволяет в разы сократить очереди, ускоряет сдачу и выполнение анализов, упрощает запись к терапевту и позволяет обслуживать гораздо больше пациентов при том же количестве ресурсов. Все это способствует экономии времени как медицинского персонала, так и пациентов. Проект «Бережливая поликлиника» направлен на решение системных проблем здравоохранения, являющихся общими для учреждений медицины разных уровней и ведомственной принадлежности. 

Работа по проекту в пилотных поликлиниках касалась процессов организации работы медицинских организаций – того, что можно изменить в поликлинике, не меняя зарплату, количество врачей и размер помещений. Там создали комфортные зоны ожидания с кулером и телевизором. Потоки пациентов перенаправили так, чтобы минимизировать пересечение больных и здоровых людей, пришедших на диспансеризацию или профилактический осмотр. Выровняли нагрузку врачей и медсестер и перенастроили информационную систему, в результате чего врачи избавились от избыточного объема бумажной документации и смогли больше времени уделять пациенту (в соответствии с критериями, работа с ним должна занимать не менее 50% времени приема). Теперь до половины пациентов записываются на прием удаленно, а сам плановый визит проходит строго по времени. 

Регистратура стала открытой, без перегородок, был выделен отдельный человек для приема вызовов на дом. Система информирования и навигации стала наглядной и понятная (чтобы на поиск кабинета или другой информации уходила не более 30 секунд). Персонал прошел курсы по бесконфликтному поведению и стал более вежливым.

Бережливость – в массы 

В 2017 году началось тиражирование проекта. В нем приняли участие 40 субъектов Российской Федерации и более 300 медицинских организаций. «Росатом» совместно с ФМБА (Федеральное медико-биологическое агентство) внедрил принципы бережливой поликлиники в 20 атомных городах. 

«Работа по реализации проекта «Бережливая поликлиника» в городе Балаково началась в 2017 году с создания рабочей группы», – вспоминает заместитель директора Саратовского медицинского центра Наталья Назарова, - «В группу вошли работники отдела развития Производственной системы «Росатом» Балаковской АЭС и медицинские работники ФГБУЗ СМЦ ФМБА России. Мы прошли обучение инструментам ПСР (Производственной системы «Росатома») и приступили к внедрению полученных знаний и навыков на практике. За время работы было значительно сокращено время протекания процессов, например, получения информации и оформления медицинских документов – на 63%; проведения медицинских осмотров – на 42%; забора крови, исследования и оформления результатов анализа – на 28%; диспансеризации взрослого населения – на 39%; оформления документов на санаторно-курортное лечение – на 54%».

В 25 медицинских учреждениях ЗАТО (закрытое административно-территориальное образование) и других городах размещения организаций атомной промышленности было открыто около 200 ПСР-проектов, направленных на улучшение доступности медицинской помощи. В качестве приоритетных были выделены следующие направления: регистратура как информационный центр поликлиники, повышение результативности в проведении диспансеризации, повышение эффективности работы отделения производственной медицины, модернизация процесса работы врач-медсестра, организация функционирования лабораторного блока.

В среднем в этих поликлиниках время нахождения пациентов в регистратуре снизилось в 2-4 раза, сокращение времени нахождения в очереди к врачу в 3-7 раз, количество посещений поликлиники по вопросам прохождения диспансеризации, медицинских осмотров сократилось в 2-3 раза, а время ожидания забора крови в 1,5-2 раза. Медицинский персонал отмечает снижение бумажного документооборота, компьютеризацию рабочих мест, помощь в оснащении современным медицинским оборудованием [5].

«Впервые о проекте «Бережливая поликлиника» я услышал в 2017 году на слете тренеров Росатома»», - рассказывает Сергей Фидий, начальник отдела развития ПСР Ростовской АЭС, - «Когда вернулся со слета, узнал, что в нашем городе, в двух поликлиниках уже началась такая работа. Главный врач детской поликлиники №2 Сергей Ладанов создал вокруг себя команду единомышленников, пропитанную философией пять «S»: Seiri – аккуратность, Seiton – порядок, Seiso – чистота, Seiketsu – стандартизирование, Shitsuke – дисциплина. На сегодняшний день эта поликлиника стала настоящим «ПСР-образцом» для Министерства здравоохранения. Радует, что коллектив медучреждения не стоит на месте, а движется вперед к идеальному состоянию».

В 2018 году новые формы управления применяли уже 2,2 тыс. поликлиник в 52 субъектах Российской Федерации [7].  По данным Минздрава, в 2018 году в "бережливых поликлиниках" время ожидания пациента в очереди в регистратуре сократилось с 27 до 7 минут, а время дозвона — с 15 до 3 минут. С 30% до 60% выросла доля граждан, записывающихся на прием через дистанционные сервисы.
Приема у врача посетители поликлиник стали в среднем ждать 13 минут вместо 43, а проходить профилактический осмотр — за один-два визита вместо пяти. Время общения врача с пациентами увеличилось с 7 до 9 минут благодаря уменьшению бумажной работы.

Критерии и показатели бережливости

На основании полученного опыта Минздрав совместно с ГК «Росатом» разработал методические рекомендации по внедрению бережливых технологий и сформулировал 21 критерий, которым должна удовлетворять работа поликлиники [8]. Эти критерии, в свою очередь, разделены на девять блоков: управление потоками пациентов, качество пространства, доступность медпомощи, стандартизация процессов, формирование системы управления, эффективность использования оборудования, качество медпомощи, управление запасами и вовлеченность персонала в улучшение процессов. 

Предусматриваются конкретные показатели, которые необходимо достичь. Например, уровень запасов лекарственных препаратов и медицинских изделий не должен превышать недельную норму расходования, что позволит избежать потерь из-за случайного повреждения или истечения срока годности. Другой показатель предусматривает, что не менее 90% амбулаторного приема плановых пациентов должно проходить строго по времени и по предварительной записи.

Предусмотрена и рациональная организация рабочих мест врачей по системе 5С: "сортируй", "соблюдай порядок", "содержи в чистоте", "стандартизируй", "совершенствуй". Это значит, что мебель в кабинете не будет мешать передвижению, на столах не будет ничего лишнего, и врачи смогут лучше концентрироваться на работе с каждым пациентом. В итоге повысится качество оказания медпомощи.

Работа с каждым медучреждением начинается с аудита. В атомных городах и части пилотных регионов их проводит группа сотрудников предприятий Росатома, владеющих инструментами ПСР. В процессе аудита проводится анализ возможностей по устранению перепроизводства, излишних запасов, лишних движений и операций, ожидания в очередях. Следующий этап – проведение замеров (по времени ожидания в очередях, по нагрузке врачей и т.д.). Устанавливается, как оптимизировать перемещение пациентов по поликлинике, как улучшить рабочее пространство. Затем разрабатываются планы-графики по реализации мероприятий, создаются рабочие группы. Во всех проектах проводится детальное картирование (например, от момента назначения пациенту анализа до момента получения результатов). 
 С 2019 года "Бережливая поликлиника" стала частью одного из восьми федеральных проектов национального проекта "Здравоохранение". В обращении к российским парламентариям 20 февраля 2019 года Владимир Путин поручил принять стандарты работы "Бережливых поликлиник" и утвердить правила их аттестации с учетом лучших региональных практик [9]. По его словам, благодаря реализации данного проекта, время ожидания к врачам в среднем сокращается в 3-4 раза, лучшие условия создаются для людей с ограниченными возможностями и посетителей с детьми.

"Таких поликлиник, к сожалению, пока очень мало. Они, скорее, исключение, чем правило по стране. С учетом лучших региональных практик поручаю правительству уже в этом году утвердить высокие стандарты "бережливых поликлиник", принять правила их аттестации, а в следующем году вместе с регионами внедрить механизмы, которые мотивируют управленческий и медицинский персонал повышать качество работы", - заявил Путин в своем ежегодном послании к Федеральному Собранию.

Сегодня работа по модернизации поликлиник в соответствии с принципами бережливого производства продолжается. Планируется, что до конца 2024 года в 85 регионах России будет 5 тысяч сертифицированных поликлиник, а также 6864 медучреждения, реализующих проекты по улучшениям. Организаторы проекта рассчитывают, что одним из побочных эффектов реализации проекта станет создание доброжелательной атмосферы в медучреждениях, бережного отношения к пациентам и, как следствие, повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг. 

Реализация проекта «Бережливая поликлиника» вносит значительный вклад в реализацию на территории России одной из 17 целей устойчивого развития ООН, которая в 2015 году была переформулирована как «обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте».  

Список источников:  

1. Андрей Абрамов. Бережливое производство в жизни: как перестать терять время и ресурсы. РБК Тренды, 2021. https://trends.rbc.ru/trends/education/5ea9ae9b9a79475f3a65908c

2. Антон Сурков. Канбан: методология, инструменты и принципы системы, 2022. https://kachestvo.pro/kachestvo-upravleniya/berezhlivoe-proizvodstvo/kanban-metodologiya-instrumenty-i-printsipy-sistemy/

3. Панина Ф.Ю., Федоськина Л.А. Построение карты потока создания ценности в системе бережливого производства: практический подход. https://up-pro.ru/library/production_management/lean/karta-potoka-cennosti/

4. «Простые» истории проекта «Бережливая поликлиника». https://zdrav65.sakhalin.gov.ru/ysgcp/wp-content/uploads/sites/10/2023/06/ПРОСТЫЕ-ИСТОРИИ-ПРОЕКТА-БЕРЕЖЛИВАЯ-ПОЛИКЛИНИКА.pdf

5. Проект «Бережливая поликлиника». https://www.rosatom.ru/sustainability/proekt-berezhlivaya-poliklinika/
РИА Новости. https://ria.ru/20210210/modernizatsiya-1596829441.html

5. ТАСС. «Бережливая поликлиника: первые результаты и основные критерии работы. https://tass.ru/obschestvo/6262769
Федеральный проект «Бережливая поликлиника. Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Методические рекомендации. Москва, 2017.

6. Послание Президента Федеральному Собранию, 2019. http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/59863