— Ольга Сергеевна, какие проблемы сегодня наблюдаются в работе детской скорой помощи?

— Важно понимать, что медицинская эвакуация не равна скорой помощи. В строгом определении медицинская эвакуация — это транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья. В широком смысле это комплекс мер по обеспечению безопасности пациента на заданном маршруте.

Для того чтобы понять суть проблемы, ее надо детализировать и углубиться до истоков. Приведу несколько примеров.

Первый случай: в ближайшем Подмосковье проходит слет межрегиональной организации «Дети-ангелы», сообщества родителей, чьи дети больны ДЦП. Шестилетний ребенок с шунтированной гидроцефалией (заболевание, при котором избыток жидкости из мозга отводится специальной пластиковой трубочкой в живот), очень активный, несмотря на свой диагноз, залезает на верхнюю ступеньку шведской стенки и оттуда падает, примерно с трехметровой высоты. Ребенку в данной ситуации необходима экстренная медицинская помощь, как минимум осмотр специалиста высокого класса, детского нейрохирурга. Этот специалист находится в Морозовской больнице и готов принять маленького пациента даже в нерабочее время, потому что несколько лет назад собственноручно выполнял ему операцию шунтирования. До этого момента проблем нет, они начинаются на этапе «как добраться до Морозовской больницы». Дистанция 40 километров, время в пути на общественном транспорте — полтора часа, на автомобиле — 50 минут. Они становятся непреодолимыми. Самое простое решение — звонок 112, вызов бригады скорой помощи — оказывается тупиковым. По территориальному принципу ребенка могут госпитализировать только в раменскую больницу, где в вечернее время из детских специалистов дежурит педиатр, а из хирургических — только общий хирург и, возможно, травматолог, совсем не детский. Очевидно, что КПД такой поездки не просто низкий, а отрицательный. Правило «золотого часа» гласит, что в первые 60 минут после травмы медицинская помощь максимально результативна для пациента. Специализированные детские бригады базируются в Люберцах, но люберецкая скорая не может отвезти пациента в Москву — разные субъекты федерации. Около часа телефонных переговоров, без эффекта. В итоге на свой страх и риск ребенка доставляют в Морозовскую больницу на личном автомобиле. За время меньшее, чем было потрачено на телефонные переговоры.

Второй случай: детско-юношеские лыжные соревнования «Заполярный март» проходят в районе базы МЧС «Куэльпорр», до ближайшего населенного пункта два с половиной часа пути на снегоходе. В конце соревнований достаточно опытная участница четырнадцати лет падает на спуске и травмирует спину, как позже выяснилось — компрессионный перелом двух поясничных позвонков. Эвакуация в город Кировск с участием специалистов Мурманского арктического аварийно-спасательного центра проходит безупречно, смещения осколков позвонков не допущено. Лечение в Кировской межрайонной больнице тоже было благополучным, серьезная травма для девочки не имела тяжелых последствий. По окончании острого периода (а вместе с ним и финансирования в рамках ОМС) родителям предлагают забрать ребенка и продолжить лечение по месту жительства. И тут, как и в первом случае, начались неразрешимые проблемы. Транспортировать пациента с такой травмой можно только в горизонтальном положении, ходить и сидеть нельзя. Бригада скорой помощи из Кировска не поедет в Ленинградскую область, равно как и наоборот. Привлекать специалистов МЧС нет необходимости, состояние ребенка стабильное. Комбинированная эвакуация авто- и железнодорожным транспортом возможна, но высока вероятность изменить положение тела и нарушить стабильность позвоночника, а это риск тяжелых неврологических последствий. По счастливой случайности проблему решил отец девочки, водитель-дальнобойщик, он отвез ее домой на служебном автомобиле в строго горизонтальном положении.

Третий случай: Санкт-Петербург, 2017 год, уникальная детская кардиохирургическая команда под руководством профессора Сергея Павловича Марченко выполняет операции всем детям, которые в них нуждаются, никому не отказывая. Родители находят единственный путь доставки новорожденного ребенка из Тверской области к специалистам — нанимают частную скорую помощь. Стоимость такой медицинской эвакуации — сто пятьдесят тысяч рублей в ценах того времени. Для наглядности можно сопоставить со стоимостью билета на «Сапсан».

Есть немало случаев, которые наглядно показывают: проблема медицинской эвакуации детей в критическом состоянии нередко замыкается в порочный круг и ложится на плечи родителей

Таких клинических примеров можно привести множество, например коснувшись темы медицинской эвакуации детей из-за рубежа. Но в этом нет необходимости. Все три случая показывают, что проблема медицинской эвакуации детей в критическом состоянии нередко замыкается в порочный круг и ложится на плечи родителей. Многое решается на основе личных договоренностей.

— Получается, у нас проблема в нехватке бригад детской помощи и отсутствия контакта между регионами, даже если это Москва и ближайшая область?

— Проблема не в дефиците ресурсов, а в грамотном их распределении. Россия — богатейшая страна. У нас всего на всех хватит.

— Значит, проблема в отсутствии контакта между регионами?

— Да, проблема в этом, но этим не ограничивается. В нашей стране существует три уровня медицинской эвакуации, да и медицинской помощи в целом: региональный, межрегиональный и федеральный. Из них самый слабый — межрегиональный. Примеры выше как раз об этом.

— В чем суть проблемы, почему так происходит?

— Проблема межведомственная, междисциплинарная, и корни ее глубоко в истории.

С 2017 года наша инициативная группа анализирует причины ее возникновения и способы решения, опубликован ряд статей в авторитетных медицинских журналах.

Конкретно детская медицинская эвакуация сложна тем, что находится на стыке нескольких взрослых и педиатрических врачебных специальностей. Это приводит к тому, что скорая помощь детям оказывается по «взрослым» правилам, лечение критических состояний — по «детским», а медицинская эвакуация — по разным. Соответственно, нет единой нормативно-правовой базы.

— Существовала ли подобная проблема в Советском Союзе?

— В Советском Союзе система санитарной авиации была построена в 1930-е годы, в кратчайшие сроки. «Детские» особенности не были учтены. Спешка и неглубокое погружение в проблему очень быстро дали о себе знать и в первые дни Великой Отечественной войны, и на всем ее протяжении.

Так, в блокадном Ленинграде остались 400 тысяч детей, из них больше 120 тысяч — в возрасте до трех лет. Прямо навстречу наступающим фашистам были эвакуированы больше 160 тысяч детей без родителей, из них свыше половины — дошкольного возраста. При этом один взрослый обеспечивал безопасность 50 детей, медицинское обслуживание складывалось из расчета «одна медсестра на 300 детей, один врач на 500». Дети находились на узловых железнодорожных станциях, попадали под бомбежки и налеты, погибали, пропадали без вести, а родители, узнав о трагедии, покидали рабочие места и самостоятельно отправлялись на поиски. Несмотря на кажущуюся абсурдность и колоссальные последствия, достоверно известно, что мероприятие было осуществлено по плану. По довоенному плану. Наиболее вероятным противником считалась Финляндия, угроза Ленинграду ожидалась с севера, эвакуация планировалась на юг, что и было выполнено в июле 1941 года. Когда началась война, ряд чиновников сомневались в правильности выбранного направления, но боялись проявить инициативу.

С другой стороны — эвакуационная работа во время Великой Отечественной войны в целом. По масштабам и эффективности не имеет аналогов в мировой истории. Однако вопрос о численности эвакуированного населения до сих пор остается дискуссионным. Дефицит статистической информации, с одной стороны, привел к увеличению числа детей, потерявших связь с родителями из-за войны, и, как следствие, к росту безнадзорности и беспризорности. С другой — не дал возможности запланировать необходимые человеческие и материальные ресурсы, что повлекло за собой проблемы обустройства и медицинского обслуживания эвакуированных детей.

— Как эту проблему решают другие страны — не можем ли мы перенять опыт США, Канады? Там тоже много округов, штатов, везде своя законодательная база…

— За рубежом широко используют «цепь выживания», chain of survival — систему оказания помощи пострадавшим на всех этапах лечения. Эта система универсальная и последовательная. Самый главный принцип, фундамент системы — четкая преемственность между этапами, или звеньями. Выпадение хотя бы одного из звеньев разрывает «цепь выживания» и может оказаться фатальным.

В то же время проблема оказания экстренной помощи детям актуальна для многих стран мира. Например, по тем или иным причинам от трех до тринадцати детей в год попадает во взрослые реанимационные отделения. Такое количество случаев не позволяет персоналу поддерживать необходимый уровень квалификации и владеть неотложными манипуляциями.

Наша страна уникальна своей медицинской географией: 90 процентов территории относится к экстремальным областям, 50 процентов населения проживает в районах с неблагоприятной экологической обстановкой. Добавляем к этому отсутствие постоянного мониторинга и специальных программ по улучшению ситуации и получаем региональное неравенство при распределении медицинских услуг. Эти особенности не позволяют просто скопировать зарубежный опыт, но дают возможность использовать передовые наработки и создать собственную систему, не имеющую аналогов в мире.

— Разве обычная скорая помощь или дежурный врач не сможет помочь ребенку, который получил травму? 

— На всех этапах работы необходимо помнить, что дети — это не маленькие взрослые, знать особенности строения и функций детского организма и применять их на практике. У детей возникают иные повреждения, чем у взрослых, и они по-другому на них реагируют, психологически и физически. Простой и страшный пример: минно-взрывная травма, разлет осколков. Там, где у взрослых травмированы конечности, у детей нужно искать черепно-мозговые травмы, ранения груди и живота. Потому что они ростом маленькие.

В экстренной ситуации есть два основных принципа работы: «стой и лечи» и «хватай и беги». Для того чтобы применить первый, нужно обладать внутренним спокойствием, понимать суть происходящего, уметь нивелировать панику вокруг и управлять ситуацией. В голове у того, кто стоит и лечит, должны быть четкие и простые алгоритмы. Это либо приходит с опытом, либо приобретается путем многократных тренировок в условиях, близких к реальным. Между тем второй принцип, «хватай и беги», полностью оправдан только в одном случае — при тяжелой сочетанной травме с продолжающимся внутренним кровотечением.

У нас в стране уже 43 года известны принципы, которые снижают младенческую и детскую смертность. И эти принципы внедрены в практику только в двух субъектах федерации из 89

В детском травматизме есть еще один важный нюанс. Обыватель думает, что чаще всего дети попадают под машину, когда идут в школу, или получают травмы на уроках физкультуры. На самом деле с точностью до наоборот. Большинство детских травм происходит в каникулярное время и в выходные дни, а самые тяжелые — на федеральных трассах, вдали от населенных пунктов. То есть в тех условиях, когда высококвалифицированных специалистов, врачей-ювелиров в доступе нет и быть не может. Детей лечат специалисты общего профиля в ближайших стационарах. Как умеют, так и лечат. Нередко методом «спихотерапии». Осуждать за это никого нельзя, повторю, проблема актуальна для всего мира.

В нашей стране есть человек, который посвятил личную и профессиональную жизнь детской политравме. Федор Геннадьевич Шаршов, профессор, главный детский анестезиолог-реаниматолог Ростовской области, как-то спокойно, обыденно и без гордости говорит: «Проблема детской политравмы в Ростовской области решена». За этими словами скрывается не один десяток лет кропотливого труда, аналитической работы и воплощения ее результатов на практике. Созданы алгоритмы лечения, система обучения бригад скорой помощи и контроля полученных знаний, структурирована деятельность межрайонных травмацентров.

— То есть вы хотите экстраполировать опыт профессора Шаршова на всю страну?

— Безусловно. И не только Шаршова. В Новосибирской области тоже есть уникальный человек, Алексей Николаевич Шмаков, профессор, главный детский анестезиолог-реаниматолог. Он научил всех анестезиологов-реаниматологов области работать с новорожденными. Не имеет значения, «взрослый» специалист или «детский», один или тысячу раз в год видишь такого пациента. И не просто работать, а так, чтобы результаты лечения в ЦРБ были сопоставимыми с областным специализированным центром. Основной принцип — дисциплина мышления. Созданы и апробированы алгоритмы, доказана их эффективность. Например, алгоритм диалога врачей по телефону. Не эмоциональный разговор и обмен обвинениями, а оптимальная схема с максимальной пользой для пациента. Создана система динамического наблюдения за всеми детьми в критическом состоянии, протоколы безопасных транспортировок и многое другое. Результат — стабильно самые низкие показатели младенческой и детской смертности в стране.

— Но как это все должно работать? Как отдельный номер для детей (для взрослых набирают 103, а для детей — условные 133) или как-то иначе?

— Возвращаемся к трем уровням: региональный, межрегиональный и федеральный. Самый слабый, практически отсутствующий, межрегиональный, самый сильный — региональный. У нас очень много ценного и уникального. Не хватает только объединяющей структуры. Нужно создать федеральный реанимационно-консультативный центр, включающий в себя: горячую линию и единую диспетчерскую; координационно-аналитический центр; федеральный регистр детей в критическом состоянии.

Самое интересное, что сама концепция детского реанимационно-консультативного центра уже была создана и успешно внедрена в практику еще в 1983 году в Ленинградской области. Нетрудно догадаться, что показатели младенческой и детской смертности в регионе стабильно одни из самых низких. Более того, профессор Шмаков проанализировал ошибки лечения семнадцати тысяч детей за пятнадцать лет в своем регионе и пришел к выводу, что очень часто, практически чаще всего дети умирают из-за нарушения принципов работы детского реанимационно-консультативного центра. Когда ребенка не могут эвакуировать на более высокий уровень и несвоевременно начинают консультативный процесс.

Нужно создать федеральный центр, включающий горячую линию и единую диспетчерскую; координационно-аналитический центр; федеральный регистр детей в критическом состоянии

Понимаете, что получается? У нас в стране уже 43 года известны принципы, которые снижают младенческую и детскую смертность. Нарушение этих принципов чаще, чем любые другие причины, уносят детские жизни. И эти принципы внедрены в практику только в двух субъектах федерации из 89. Двигаемся дальше. По данным Генеральной прокуратуры РФ, в нашей стране несчастные случаи с детьми и подростками вызывают больше смертей и тяжелых травм, чем все заболевания, вместе взятые. В одном субъекте из 89 знают, как с этим эффективно бороться. Логическое управленческое решение назревает само собой…

Итак, федеральный реанимационно-консультативный центр с горячей линией и единой диспетчерской. Горячая линия — это то, что необходимо сделать в первую очередь. На нее может позвонить любой человек, который столкнулся с критическим состоянием у ребенка или у которого возникли проблемы при получении медицинской помощи. Автоавария на трассе с участием детей, или в регионе нет необходимых специалистов, или ребенок тяжело заболел за границей и нужно вернуться в Россию, или лечение в стационаре неэффективно. Повод обращения не имеет значения. Главное, что человека выслушают и помогут решить проблему. Любой врач тоже может позвонить на горячую линию, когда у него возникли сложности при лечении ребенка в тяжелом состоянии: неясный диагноз, отсутствие опыта, нет необходимого оборудования и тому подобное. Горячая линия аналогична американской 911, специалисты разговаривают, дают рекомендации и принимают решения по алгоритмам. Вся полученная информация заносится в базу данных для последующего анализа и контроля качества.

В идеале горячая линия интегрирована со 112, но можно и отдельный номер 8-800… по аналогии с горячей линией санэпиднадзора или при пандемии коронавируса.

— Для чего нужен федеральный регистр и что это такое?

— Это единая общероссийская база детей в критическом состоянии. Сюда поступают сведения обо всех пациентах, обратившихся на горячую линию, плюс данные обо всех детях в тяжелом и крайне тяжелом состоянии из всех детских учреждений, плюс данные из непрофильных стационаров в случае поступления детей по экстренным показаниям. Последний пункт особенно важен, он помогает решить проблему, актуальную для всех стран мира, мы говорили об этом в начале. Регистр дает не только оперативную, онлайн-информацию, но и большие возможности координации, анализа и контроля. Можно анализировать результаты работы отдельных учреждений, регионов и страны в целом. На основе анализа — повышать эффективность работы, грамотно распределять ресурсы.

— Как ваша система будет работать на новых, присоединенных территориях?

— Там, где ведутся или недавно прошли боевые действия, кроме прямой, очевидной угрозы жизни и здоровью детей есть еще одна, неявная. Это нарушение работы местной системы здравоохранения, сокращение плановой медицинской помощи и увеличение числа запущенных случаев.

Как вы уже, наверное, догадались, на новых территориях тоже есть специалисты, которые видят и решают нашу общую проблему. В Донецкой Народной Республике профессор Андрей Николаевич Колесников проанализировал десятилетний боевой опыт гражданских медиков, сделал выводы и создал экспертную систему догоспитальной медицинской сортировки DARTS, в которую встроены алгоритмы «что делать, если внезапно кончилось мирное время».

Проблема есть, она многогранная, но ее можно и нужно решать. К чрезвычайным ситуациям и трудным временам лучше быть готовым заранее. Для этого Федеральный реанимационно-консультативный центр в мирное время координирует медицинскую эвакуацию и дистанционное консультирование детей в критическом состоянии. В случае возникновения чрезвычайной ситуации — отвечает за медицинскую логистику и распределение ресурсов при оказании экстренной медицинской помощи детям.

В случае начала боевых действий в регионе федеральный РКЦ совместно с региональным планирует, координирует и осуществляет эвакуацию детей из зоны вооруженного конфликта и компенсирует дезорганизацию местной системы здравоохранения.

— Как вы думаете, когда же получится создать эту систему?

— Нам нужна государственная поддержка. Создание системы позволит:

• снизить младенческую, детскую смертность и инвалидизацию детей;
• проводить многоуровневый контроль детской и младенческой смертности;
• повысить возможности статистики и аналитики;
• выявлять дефекты терапии, анализировать летальные исходы не только на местном, но и на федеральному уровне;
• осуществлять постоянный мониторинг качества оказания медицинской помощи детям в критическом состоянии и создавать специальные программы улучшения ситуации;
• устранить региональное неравенство при распределении медицинских услуг. Любой житель страны, медицинский работник или пациент (родители), сможет обратиться на горячую линию при возникновении проблем с медицинской эвакуацией и/или необходимости лечения в стационаре более высокого уровня. Это даст любому гражданину возможность почувствовать себя защищенным;
• противодействовать коррупции при распределении федеральных квот и других возможностей получения медицинской помощи в стационарах более высокого уровня;
• решить проблему «потерянных детей» в зоне боевых действий и многое другое.

Самое главное — научиться на своих и чужих ошибках и не допускать управленческих коллапсов, которыми богата наша история. Нужна ли система государству? Кто знает, быть может, решают те, кто читает «Монокль»…